關(guān)于診斷學(xué)中病歷書寫教學(xué)方法的體會(huì)

摘 要: 病歷書寫是醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)臨床思維和診病技術(shù)的必經(jīng)之路。診斷學(xué)中的病歷書寫教育成為醫(yī)學(xué)生初次形成完整診斷思路，初次具體地、獨(dú)立地與病人接觸的起點(diǎn)。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生完整的診斷思路，以及其獨(dú)立接觸病人的能力，是值得探討的問(wèn)題。本文以提高醫(yī)學(xué)生病歷書寫能力為目標(biāo)，從向醫(yī)學(xué)生強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性開始，提出問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)診斷等病歷書寫內(nèi)容的教學(xué)必要性和一些教學(xué)方法，最后對(duì)診斷思路的培養(yǎng)作出分析。

關(guān)鍵詞: 診斷學(xué) 病歷書寫 教學(xué)方法

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生首先接觸的臨床醫(yī)學(xué)課程，它是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學(xué)科，對(duì)醫(yī)學(xué)生尤其是臨床醫(yī)學(xué)生而言，既是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)，又是將來(lái)從事臨床醫(yī)學(xué)工作的基石。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，其趨勢(shì)是由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，新的診斷技術(shù)并不能取代一般物理診斷學(xué)的重要地位。在疾病的診斷中，問(wèn)診、體檢等物理診斷方法與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查具有同等重要的地位[1]。而診斷學(xué)中的病歷書寫教學(xué)為這種物理診斷與實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)合的教學(xué)模式提供了起始機(jī)會(huì)。

醫(yī)學(xué)生以后所要面對(duì)的是有心理、有情感、有生命的病人。診斷學(xué)中的病歷書寫提供了同學(xué)跟患者第一次正面接觸的機(jī)會(huì)，如何誘導(dǎo)他們寫出醫(yī)學(xué)生涯中第一篇病歷成為診斷學(xué)帶教老師們的必然責(zé)任。因此，如何提高醫(yī)學(xué)生的有效溝通、與他人合作的技巧、讓他們學(xué)會(huì)維持和增進(jìn)同病人之間的信任關(guān)系，以及如何培養(yǎng)學(xué)生形成完整的診斷思路、理論與實(shí)踐相結(jié)合也就成為每一名帶教老師要積極思考和深入探究的焦點(diǎn)問(wèn)題。教師在診斷學(xué)教學(xué)中讓學(xué)生掌握、熟悉、了解以下幾點(diǎn)會(huì)讓病歷書寫的教學(xué)更容易些。

1.重視病歷書寫在診斷學(xué)教學(xué)中的重要地位

病歷書寫是一個(gè)醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床思維和診病技術(shù)的必經(jīng)之路。帶教老師從一開始就要強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，充分認(rèn)識(shí)到病歷的價(jià)值。教師要讓學(xué)生明確，病歷是一切醫(yī)療活動(dòng)的載體，是醫(yī)護(hù)人員在臨床診療工作中的全面而客觀的紀(jì)錄和總結(jié)，既是確定診斷及制定防治措施的依據(jù)，又是臨床科研的重要資料，更是檢驗(yàn)診療活動(dòng)是否合理合法的法律文書，常成為解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。因此，在教學(xué)中要自始至終地將保證病歷質(zhì)量放在極為重要的地位，強(qiáng)調(diào)為了提高病歷質(zhì)量必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷，這也是提高學(xué)生臨床能力和綜合素質(zhì)的一個(gè)重要方面[2]。

隨著社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系受到很大的沖擊，醫(yī)患糾紛有逐漸增多的趨勢(shì)。病歷成為了解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。而且面對(duì)醫(yī)療改革中出現(xiàn)的種種問(wèn)題，更應(yīng)令醫(yī)學(xué)教育工作者對(duì)醫(yī)學(xué)生的病歷書寫教育倍加重視。向?qū)W生介紹病歷書寫的必要性及重要性，以及較好地培養(yǎng)學(xué)生書寫病歷的思維、帶領(lǐng)學(xué)生寫好第一份病歷成為了診斷學(xué)教師的一份重要任務(wù)。

2.讓學(xué)生掌握問(wèn)診基本技巧、內(nèi)容

初次書寫病歷，首先是要與患者有良好的溝通，熟練問(wèn)診及問(wèn)診內(nèi)容。這一步的完成主要依靠實(shí)習(xí)課的開展。臨床實(shí)習(xí)課是完成理論向?qū)嵺`過(guò)渡的重要環(huán)節(jié)。實(shí)習(xí)課前帶教老師應(yīng)精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好順序，最大限度地讓學(xué)生多接觸各種病種和體征。可以從以下四步完成，第一步是安排觀看問(wèn)診錄象或光盤以熟悉問(wèn)診內(nèi)容及技巧;第二步是設(shè)計(jì)、組織典型病例討論，聯(lián)系學(xué)生所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)性思維，使學(xué)生從中得到診斷疾病的樂(lè)趣和成就感，也有利于對(duì)問(wèn)診內(nèi)容的記憶、理解，培養(yǎng)較好的問(wèn)診思路。實(shí)習(xí)課中教師還應(yīng)注意對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育培養(yǎng);第三步是教師示范問(wèn)診，囑學(xué)生仔細(xì)觀察老師如何與患者溝通交流，如何問(wèn)診，同時(shí)也可以讓教師模仿病人，學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，教師及時(shí)在交流中糾正問(wèn)診中出現(xiàn)的問(wèn)題;第四步是學(xué)生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習(xí)問(wèn)診方法，教師在一旁指導(dǎo)糾正，尤其注意學(xué)生問(wèn)診態(tài)度，語(yǔ)言流暢性及內(nèi)容完整性。

同時(shí)，教師也要在問(wèn)診中培養(yǎng)診斷思維，讓學(xué)生懂得問(wèn)診內(nèi)容中的因果關(guān)系，以及問(wèn)診內(nèi)容中的各種矛盾。學(xué)會(huì)抓住主要矛盾的主要方面，同時(shí)要注意到次要矛盾及矛盾的次要方面，在詢問(wèn)病史和查體的全過(guò)程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

此外，教師還需要適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)改變，客觀地分析社會(huì)醫(yī)療問(wèn)題，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生形成正確的人生觀和價(jià)值觀，加強(qiáng)倫理教育，培養(yǎng)其正確的職業(yè)態(tài)度和行為。從而為學(xué)生形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)打下基礎(chǔ)，培養(yǎng)具有中國(guó)特色的新一代醫(yī)學(xué)接班人，為建設(shè)和諧的社會(huì)而努力。

3.熟練掌握基本體格檢查方法

體格檢查是臨床醫(yī)師獲取患者信息的重要手段之一，是醫(yī)療專業(yè)學(xué)生必須掌握的基本操作技能，也是病歷書寫中不可缺少的一部分。同時(shí)，通過(guò)體格檢查還能進(jìn)一步理清病歷書寫思路、協(xié)助診斷。教師是學(xué)生的指導(dǎo)者，其水平直接影響教學(xué)質(zhì)量。在每次教學(xué)前教師都應(yīng)認(rèn)真組織集體備課，對(duì)相關(guān)理論認(rèn)識(shí)和查體手法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范[3]。

針對(duì)這些情況，教師需要做到以下幾方面:①提高學(xué)生對(duì)體格檢查的興趣和重視，向?qū)W生強(qiáng)調(diào)體格檢查在病歷中的重要地位。經(jīng)過(guò)合理的教學(xué)，學(xué)生明白查體就像是在為一樁疑案搜尋證據(jù)，一定要十分全面而又有重點(diǎn)。②合理安排教學(xué)計(jì)劃，認(rèn)真?zhèn)湔n，要讓學(xué)生帶著詢問(wèn)病史中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以之作為疑點(diǎn)在查體中加以證實(shí)或否定。③從嚴(yán)要求學(xué)生，強(qiáng)調(diào)體格檢查要仔細(xì)、全面，每個(gè)醫(yī)學(xué)生都應(yīng)熟悉查體的正規(guī)次序，按部就班地進(jìn)行，以免遺漏陽(yáng)性體征。④在理解的基礎(chǔ)上實(shí)踐，充分利用醫(yī)院資源，選擇合適教學(xué)病例，典型的病征，同時(shí)，教師做出規(guī)范化示范，讓學(xué)生得到真正的體檢體會(huì)。⑤合理應(yīng)用現(xiàn)代化教學(xué)手段，建立多媒體實(shí)驗(yàn)室，使許多異常體征不需進(jìn)入病房就能聽(tīng)到或看到，甚至能模擬一些臨床少見(jiàn)的體征，從而使學(xué)生在多媒體及模型上反復(fù)練習(xí)，直到熟練掌握基本體格檢查方法。

4.熟悉實(shí)驗(yàn)診斷與臨床的聯(lián)系

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是診斷學(xué)的重要組成部分，不完全等同于臨床檢驗(yàn)，也不完全等同于系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的一門橋梁學(xué)科，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中占有重要地位。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)對(duì)象主要為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，培養(yǎng)的是臨床醫(yī)師，而不是檢驗(yàn)醫(yī)師。因此，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為教學(xué)重點(diǎn)，教會(huì)學(xué)生利用各種實(shí)驗(yàn)診斷信息進(jìn)行臨床綜合分析的能力[4]。病歷書寫是臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是病歷中的組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的一門橋梁學(xué)科，是診斷思路中的一部分。因此，教師必須讓學(xué)生重視實(shí)驗(yàn)診斷的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)實(shí)驗(yàn)診斷與臨床的聯(lián)系。

要提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段就是要有好的教學(xué)方法。由于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)比較抽象，而且內(nèi)容多，相互之間的聯(lián)系又缺乏完整性和系統(tǒng)化。因此，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在教學(xué)形式上可應(yīng)用討論、啟發(fā)或辯論等教學(xué)形式，適當(dāng)結(jié)合臨床，與采集的病史、體征相結(jié)合，從而使學(xué)生理解、學(xué)習(xí)各種實(shí)驗(yàn)診斷。真正做到教學(xué)互動(dòng)，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性;還可以充分利用多媒體教學(xué)課件，例如計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)，它能夠使文字、圖像、聲音、行為和動(dòng)畫融為一體，更好地讓學(xué)生在臨床中學(xué)會(huì)如何選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，如何使檢查與病史、體征相結(jié)合，使各實(shí)驗(yàn)間的聯(lián)系更完整、更系統(tǒng)化，從而提高教學(xué)效果。

5.了解全身各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診斷依據(jù)、思路

在診斷學(xué)病歷書寫教學(xué)過(guò)程中，由于學(xué)生未曾學(xué)習(xí)內(nèi)外婦科及兒科等臨床學(xué)科的學(xué)習(xí)，而且從未接觸過(guò)臨床，要學(xué)生寫出一份思路清晰，內(nèi)容完整的病歷并非易事。這就需要教師講述一下全身各系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床疾病的基本診斷要點(diǎn)，讓學(xué)生盡可能多地了解這些常見(jiàn)疾病有何常見(jiàn)癥狀、體征，以及確診需要做什么檢查等。通過(guò)這些方面的了解，學(xué)生能更好地把握如何有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行問(wèn)診，如何從全面的體格檢查中抓住主要矛盾的主要方面，如何將臨床知識(shí)與檢查進(jìn)行聯(lián)系，最后透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，得出診斷，學(xué)會(huì)鑒別診斷，完成病歷。

在此階段的教學(xué)中，教師還需要通過(guò)專業(yè)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐，使學(xué)生逐步掌握診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，讓學(xué)生盡可能更全面地了解全身各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的診斷特點(diǎn)，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)各臨床課程及今后的研究工作打下基礎(chǔ)。

同時(shí)，教師還要注意理論聯(lián)系實(shí)際，盡可能多地組織學(xué)生接觸臨床，參加實(shí)踐，讓學(xué)生不斷鍛煉和提高獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力，引導(dǎo)他們努力學(xué)習(xí)和運(yùn)用辯證唯物主義的觀點(diǎn)、方法認(rèn)識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。培養(yǎng)他們綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，形成熟練的診斷思路，較快地把握診斷依據(jù)，懂得如何鑒別診斷，最終讓病歷更完整、精確。

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