統籌城鄉醫療衛生體系及其資源整合的理性思考

摘要:搞好城鄉醫療衛生體系建設，是城鄉統籌中的切入點和重要內容，針對渝東南民族地區醫療方面存在的享受較好的醫療服務難、就醫渠道暢通難、醫療費用降低難的“三難”問題，必須從觀念上、體制上、資源配置和布局上，徹底改變現行的空間上的城鄉二元結構、群體上的等級三元結構、布局上的資源梯級結構、管理上純本轄區居民的板塊結構以及監控機制失衡的問題。

關鍵詞:統籌;醫療體系;整合;醫療資源

中圖分類號:F323.89文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)18-0059-03

健康是人全面發展的基礎，關系千家萬戶幸福和社會穩定。而建立符合中國情的、兼顧不同區情的和統籌兼顧城鄉的醫療衛生科學體系則是必備條件和前提，更是全面建設小康社會、促進社會進步的內在要求。所以，黨的十七大報告中強調要“建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平”。而加快城鄉醫療衛生體系建設是則要靠政府發揮好相應職能，就現階段而言，這是各級政府工作中的一項重要內容，關系到改革發展大局的穩定，對落實科學發展觀，實現小康社會建設有著舉足輕重的作用和戰略意義。

一、問題

渝東南民族地區位于重慶“一圈兩翼”戰略位置中的渝東南翼，是渝、黔、湘、鄂四省市交匯地帶，有 6個(區)縣，面積22 799平方公里，人口 375萬。兩者分別占全市的27.7%、13.78%。也是一個集“老(革命老區)、少(少數民族聚居區)、邊(重慶的東南邊界區)、山(武陵、大婁山區)、窮(均為國定貧困縣)”為一體的落后區域，又是全國為數不多的少數民族尤其是土家族集中連片的地區，區域經濟總量低，產業結構級次低(第三產業在地區經濟總量中的比例小)，傳統的二元經濟結構十分突出，是重慶市經濟社會發展最落后的一個區域，加上民族社會關系十分復雜，脫貧致富、逐步實現小康、構建和諧社會的等任務都還十分艱巨。

目前，該地區在城鄉公共醫療衛生服務方面，“三難”問題嚴重影響了該地區民族團結和社會穩定。

一是享受較好的醫療服務難?！翱床‰y”的問題沒有從根本上解決，一些縣(區)和鄉鎮還嚴重存在。而“看病難”，主要是指“三難”:一是在本地區如縣(區)接受較知名的醫生和較好醫療設施的醫院服務難，而“權”、“錢”、“關系”這三大要素成了其中的主要障礙，要想找一個知名醫生看病，要人上托人，情上說情，彎中轉彎。二是到異地尤其是到大城市、大醫院接受較高水平的醫療服務難，該地區的城鄉居民普通感受到“享受較好的醫療服務是大難”(居民原話)，找知名醫生看病更是“難于上青天”。三是在偏遠農村地區日?？雌胀ǖ牟∫埠茈y。一些山村的醫療點由于設施、技術、服務態度等方面很差等原因，村民享受不了日常醫療服務最基本的需要，要到鄉鎮或縣醫院看一次病，要在走一百多里路的基礎上，不一定能達到治好病的目的。

二是就醫渠道暢通難。就醫渠道不暢通是該地區醫療服務中的又一大難題，主要面臨四大體制性障礙:(1)縱向的級別性障礙。現行的村(街道)、鄉(鎮)、縣(區)、省(市)恰似金字塔結構，若在住院期間，要由下一級醫院向上一級醫院轉院或就診過程中，要經歷許多環節的審查和簽字，往往費時多，周期長，延誤了疾病的診斷和治療時間。(2)橫向的地區性的障礙。由于受現行的行政區劃分割中各地醫療政策限制，往往屢屢出現舍近求遠和“舍優就劣”的問題，即放棄距家近的外省(市)縣所轄的醫院，而選擇本轄區的各方條件較差的醫院，因為不同轄區享受的醫療政策是遠不相同的，在本轄區看病可享受到相關優惠政策。這類情況在該地區四省(市)交匯處的秀山自治縣最具有代表性和尤其嚴重。(3)所有制等級的障礙。我們的現行醫療體系的設置和安排，在很大程度上留下了傳統計劃經濟痕跡，這就是所有制的等級差別，如行政事業單位職工、國營企業職工、集體單位職工、城鎮居民和農民。目前，中國享受醫保的群體之所以呈現出“農民、城鎮居民、城鎮職工”這種群體的三元結構或稱之為“金字塔”結構狀況，淵源于此。(4)人為的等級(級別)障礙。在每一類群體之內部，又還分成若干級別，級別不同，享受醫本保待遇的是不同的，尤其是行政、事業單位森嚴的級別，諸如該地區目前存在的所謂正廳級、副廳級、正處級、副處級、正科級、副科級、科員等等，而國有企業領導與領導以及不同級別的領導在享受醫保的差別是十分鮮明的。享受醫院級別、經費報銷額度以及相關如護理條件等方面的差距都是較大的。(5)合作醫療定點與非定點的障礙。該地區的合作醫療定點是由衛生行政主管部門指定，而被指定點又不是按所制定的標準確定，人為因素起著決定性的作用，醫療條件和技術較好的醫院和信譽較好的藥店，不一定能被確定為合作醫療定點。而部分被指定的“點”又恰恰不具備相關的設施和技能，這道障礙是夠高夠大的。

三是醫療費用降低難。而“看病貴”則表現在三大方面:一是藥費虛高性昂貴。一瓶(盒)普通的藥，在一些鄉(鎮)或村(街道)合作醫療點的價格是正規的醫院或藥店的3～10倍不等。二是到縣級以上的醫院尤其是在大城市、大醫院看病診斷診療費用高，一些藥品和較精密設備檢查費用高得讓病人難以承擔。三是農村加入新農合組織的負擔費用反而更高，這是該地區最普遍的通病，兩人同樣的病在治療過程中，加入新農合的人所承擔的費用是未加入者的2～20倍不等。

二、原因

上述問題主要是體制方面原因所致，表現在四個方面:

1.空間上的城鄉二元結構。在中國起了極大消極影響作用的城鄉二元結構，歷史跨度之長，歧視作用之大，涉面領域之寬廣 ，負面影響之深，是中國改革中的一大頑敵。由于人為地畫地為牢地將公民分為“農村”和“城市”兩個對立的板塊，客觀上就形成了兩個在政治、經濟和社會權利上有重大差別的社會等級，除了限制生產要素自由流動，尤其是公民對于居住地和勞動地點進行選擇的自由等弊端外，還形成了城鄉兩種截然不同的資源配置制度。而首當其沖的要數教育和衛生以及相關的公共設施的投入。城市中的教育和基礎設施，幾乎完全是由國家財政投入的。而對農村板塊，國家的投入則相當有限，渝東南地區在各方面基礎設施的投入中國家財政僅占40%，相當一部分要由農民自己來承擔。

由于這種舊體制的潛在輻射，在城鄉醫療衛生體系的設置及其資源配置上，尤其是在合作醫療的政策上折射出深深的舊體制痕跡和明顯的烙印。從醫療設施、醫務人員、醫療技術、醫療價格到醫療效果這些從方方面面體現出來的強烈反差，使人一目了然。所以，在新農合的加入方面，一些鄉鎮和村的參合率僅為50%～70%不等。這些地方的農民認為，改革開放和發展并未給他們帶來多大好處，對發展成果的受益率滿意率較低。這些問題不利于民族團結，嚴重地影響了少數民族地區的社會穩定[1]。

2.群體上的等級三元結構。目前中國城鄉醫療保險政策及其體系由城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保以及新型農村合作醫保這三類保險組成。這種由上到下的“金字塔”結構，其等級是十分明顯而嚴格的，即享受的優惠內容是有較大差別的。諸如參保方式、繳費率、報銷額度和報銷方式等方面和環節，都有嚴格等級界限。渝東南地區是按重慶市2008年底出臺的有關政策執行。如在補償方面差別就有:一是區域差別，將全市劃分為主城區、主城拓展區和渝東北及渝東南地區三個區域;二是標準差別，按不同區域分別設定補償標準:除住院報銷封頂線均為3萬元和三級醫療機構起付線均為1 000元外，各區域的住院報銷比例和起付線都不同。主城區鄉鎮級醫療機構的補償比例為60%，縣級為40%，三級醫療機構為30%，報銷起付線分別為100元、300元和1 000元;主城拓展區鄉鎮醫療機構補償比例為65%，縣級為45%，三級醫療機構為30%，鄉鎮和縣級醫療機構報銷起付線分別為50元、250元;渝東北及渝東南地區，鄉鎮醫療機構補償比例為75%，縣級和三級醫療機構分別為50%、40%)

可見，隨著三大板塊的群體及其所在區域的不同，享受的優惠政策則是涇渭分明(重慶市新農合住院補償新標準于2008年8月起實施)。調整后的住院補償標準，參加新農合的農民個人繳費標準由每人每年10元提高到20元，住院補償封頂線也由原來的1.2萬元提高到3萬元?，F在的關鍵是由于各個復雜環境的不透明致使政策落不到實處。

3.布局上的資源梯級結構。在醫療資源的配置、布局和重點安排順序上，是按由大到小即大城市、中等城市、小城市、小集鎮、農村五級階梯制設置。從醫療設施、醫療技術到相關條件的配置，從醫補政策到操作措施都是呈嚴格階梯狀的，城市越大享受的綜合條件越優越。而人口最多、勞動力資源最豐富、市場潛力最大、綜合條件最落后的農村處在最落后的和無關緊要的位置。據有關部門統計，病員“涌現率”與這種資源布局即由大到小的階梯排列狀況是完全相反的，許多怪病、大病以及普通病是中小城市和農村居多。加上目前醫療資源共享的網絡體系、方便體制和機制又還未建立健全，絕大多數就診者“向上靠”、“向上涌”的現象十分突出(相爭到上一級醫院看病)，而另一些醫院的同類資源則完全處于閑置狀態，這里就直接形成了既供求十分矛盾突出，又布局不平衡的狀況。

4.管理上純本轄區居民的板塊結構。無論是城鎮居民基本醫療保險還是農村新型合作醫療保險的參保范圍都是有嚴格行政區劃的戶籍限制的。重慶市的相關政策規定，城鎮居民基本醫療保險城鄉和居民合作醫療保險的參保范圍分別是:具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括中小學階段的學生，職業高中、中專、技校學生和少年兒童，以及其他非從業城鎮居民。新型農村合作醫療保險。

凡戶籍在該地，出生90天以后的農村居民及沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民均可參加(沒有年齡上限)。另外，已參加城鎮職工基本醫療保險和學生平安保險的人員不必再參加新型農村合作醫療。這個政策影響的面是十分寬廣的，影響的力度也是巨大的，尤其是來本地區務工的外地民工，被拒絕在優惠政策的門外。

5.監控機制失衡。城鄉醫療體系運轉需要嚴格管理和全程監控，可這方卻是一個致命的薄弱環節。僅在新農合這一塊，2009年該地區的一些縣出現了許多對民族地區穩定造成嚴重影響的社會問題，尤其是套取、騙取醫保金、銷售和使用非正規藥物等問題。使國家制定的旨在利民惠民的政策及其設置的方案大打折扣。

三、對策

1.思想上——徹底革除重城輕鄉的舊觀念。建國以來，中國較嚴重的令人憤憤不平的一個現象就是“鄙農”、“賤貧”、“弱農”、“傷農”的思想及其衍生出來的各類社會問題，此類觀念并從國家的各種體制、措施和社會的行為中泛現出來，諸如傷農最利害的“剪刀差”;傷人最利害的“二元戶籍制度”;傷心最大的“二元福利政策”等等。鄉不如城、農不如非農，城市居民戶口成為中國人的生存和追求底線。這些陳腐觀念導致城里人瞧不起鄉下人，稱鄉人為“鄉巴佬”、 “農二哥”、“土包子”、“土老冒”、 “黃泥巴腳桿”?？梢哉f城鄉矛盾是衍生和加深中國各類矛盾的基本矛盾。這種思想觀念絕不能從科學發展觀視野下“以人為本”、“和以和諧社會為目標”的新形勢下的任何體制和制度上折射來。享受優惠醫療政策是中國人實現平等的重要內容和基本條件，更是切入點和重要途徑。現在就是要徹底革除上述觀念，徹底摘除其毒瘤，建立健全城鄉平等、公正、合情、便捷、高效的城鄉醫療體系。

2.體制上——徹底消除城鄉二元體制及其延伸性弊端。由來已久的中國城鄉二元體制及其衍生出來的弊端是呈放射性延伸和擴展的，由此造成的社會影響、資源浪費及其相關體制的畸形是令人痛心疾首的。所以，徹底革除現行的醫療體制中的城鄉二元體制，完全實現城鄉體制同一，城鄉居民平等，城鄉要素流通，城鄉資源共享，城鄉資源整合，城鄉建設發展統籌，才能談得上科學、合理、有效。同時，要革除相關弊端，主要內容有:一是加大公共衛生體制和預防控制體制的改革，真正做到:地位上城鄉并重;運行上城鄉并舉;資源上城鄉共享;網絡上城鄉共聯;布局上城鄉兼顧。二是藥品供應保障體系改革。中國的醫藥費用之所以昂貴，主要是藥品流通體制未理順(多環節和缺乏有效的監督機制)形成的藥價虛高(藥費在醫療費中所占比例在發達國家和地區僅為20%左右，中國則要占80%以上)?，F在當務之急就是要加大對醫藥流通體制的監管，增強質量、價格、服務全程透明度。同時，提高與質量相應的服務價格，這既從根本上降低了醫藥費用，同時又提高了醫療服務質量。三是醫療衛生服務機構改革。這方面的改革主要涉及兩大內容，即機構空間布局、機構內部設置和監控。徹底改變目前農村醫療衛生服務形同虛設和城鄉醫療局面混亂的問題。四是醫療保障改革。從根本上提高城鄉居民醫療衛生服務的公平性、可操作性和實效性，實現城鄉醫療保障體系的均衡發展，實現統籌城鄉醫療保障體系的整合銜接[2]。

3.資源上——統籌城鄉醫療體系，整合城鄉醫療資源。在醫保制度還是實行區縣統籌的今天，渝東南地區的人要到重慶市級醫院看病，轉院治療也十分麻煩，要反復往返五個環節。針對諸如此類的問題，目前的三大醫療體系需要從根本上實現從分散到整合，從彼此分割到密切聯系，從各自為政到統一規劃，從密封單元向統籌協調的轉變，實現資源的科學配置和有效整合。解決職工、居民、新農合制度之間銜接的問題，針對人員身份、居住地點的變化性，制定靈活的變通性體制和政策，實現醫療保險關系可轉換、可接續、可轉移，如可采取“一卡通”、“一證通”之類的便捷方法。真正實現醫療資源共享[3]。

4.布局上——堅持城鄉并重的原則，合理設置和布局醫療網絡。一是從空間布局和距離來看，城鄉居民享受好的醫療衛生條件差異性是很大的。如重慶主城區所轄的區縣很方便地就可享受到市級醫療條件，而像秀山自治縣這樣距離主城區400多公里的偏僻地方就很難享受到了。二是從醫療條件發揮作用的實際效果來，城鄉居民能夠獲得與其醫療需求相適應的醫療服務是存在較大差距的。幾百公里的路程跑到主城區去治病，享受不到相應的條件是常事。三是從從醫療機構的布局及病床數量分布來看，要徹底改變目前城鄉醫療衛生設施的配置嚴重向城市傾斜的問題，解決嚴重失衡現象。四是從從衛生技術人員分布來看，要解決我市城鄉衛生技術人員過度集中城市的問題，要制定科學的體制和激勵機制，將城市中積壓的衛生技術人員向農村分流。五是針對區情實際，采用“向下輸”、“向下傾”的方法，搞好對口支援。可采取“三級遞進制”:即(1)省、市級有實力的醫療服務機構要積極支援區縣，為縣級醫療機構培養技術骨干人才、援助相關的設備及其管理;(2)縣級和地區級醫院要從技術、管理等方面援助鄉鎮級醫院;(3)鄉鎮衛生院要對村(街道)衛生室業務要有計劃地指導，并經常組織人員到縣級醫療機構實踐學習，以有效提高城鄉醫療工作人員的業務素質[4]。

參考文獻:

[1]對話向春玲.建立城鄉一體的醫療保障體系[EB/OL].中國發展門戶網，2009-03-10.

[2]陳曉燕，李遠志.實現覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系要進行四大體制改革[EB/OL].中國江蘇網，2008-03-18.

[3]仇雨臨.統籌城鄉醫療保障體系的整合銜接思考[N].中國勞動保障報，2008-06-05.

[4]汪有元.淺談貧困山區城鄉公共醫療服務體系建設的問題與對策[EB/OL].安康人大網.