老年患者膽道感染45例診治體會

【摘要】目的:分析與總結(jié)老年膽道感染的臨床特征、診斷治療的方法和效果。方法:對2002年1月～2008年12月收治45例老年膽道感染病人進行回顧性總結(jié)。結(jié)果:38例(84.4%)進行手術(shù)治療，36例治愈(占94.7%)，7例非手術(shù)治療(15.6%)，3例治愈(占42.9%)。老年患者膽道感染病史較長，合并癥多，病死率高。結(jié)論:對老年急性膽道感染病人保守治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證、手術(shù)時機的掌握是至關(guān)重要的，加強圍手術(shù)和和合并癥處理可提高手術(shù)治療效果。

【關(guān)鍵詞】老年人;膽道感染;手術(shù)治療;合并癥

【中圖分類號】R592【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-175-1

膽道感染是老年人常見的外科疾病，近年來發(fā)病率明顯增高。是由于老年人各種臟器功能減退，免疫反應(yīng)能力下降等原因致其臨床表現(xiàn)多不典型，同時伴隨有原發(fā)基礎(chǔ)病種類較多，易造成診斷和治療上的困難。一旦發(fā)生膽道感染，診治不當后果嚴重，病死率可達25%[1]。本文就我院近些年來收治的45例總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男性18例，女性27例。年齡56～72歲，平均66.3歲。病程最短6d，最長8年。

1.2臨床表現(xiàn)全部病例均有腹痛及放射痛，但不劇烈，發(fā)熱36例，黃疸24例，上腹部飽脹、惡心嘔吐39例。其中合并冠心病18例，糖尿病6例，慢支肺氣腫3例，高血壓腦血管意外2例，并存上述兩種以上疾病者4例。

1.3治療本組手術(shù)治療38例，占84.4%，非手術(shù)治療7例，占15.6%。手術(shù)方法:膽囊切除術(shù)28例，膽囊造瘺術(shù)2例，膽囊切除加膽總管探查取石術(shù)5例，膽總管探查取石術(shù)1例，膽囊造瘺加膽總管探查引流術(shù)1例，膽腸內(nèi)引流術(shù)1例。非手術(shù)組7例，以頭孢類、喹諾酮類、氨基糖甙類等抗生素為主，同時加強對伴隨原發(fā)基礎(chǔ)病及并發(fā)癥的治療。

1.4結(jié)果全組治愈39例，手術(shù)治療38例，36例治愈，1例重癥膽管炎(ACST)伴多器官功能衰竭(MSOF)手術(shù)后搶救無效死亡，1例手術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞死亡。手術(shù)治愈率94.7%。術(shù)后并發(fā)癥有10例，本組術(shù)后并發(fā)切口感染4例，肺部感染2例，膽汁漏2例，膽道出血2例，經(jīng)治療均痊愈。本組非手術(shù)治療7例中，治愈3例，治愈率42.9%，4例死于中毒性休克。

2討論

2.1臨床特點與早期診斷

老年性膽道感染就診遲，延誤診斷多;病情發(fā)展快，膽囊易穿孔，休克發(fā)生率高;合并慢性疾病者多是老年人膽道感染的特點。老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，對痛覺和應(yīng)激反應(yīng)較為遲鈍，起病早期臨床表現(xiàn)多不典型，常與實際病理、生理改變不符[2]。老年人膽總管末端及Oddi括約肌彈性減弱、松弛、易逆行膽道感染，膽囊壁肥厚，彈性差使膽汁淤滯。同時，老年人各器官功能減退，免疫機能下降，感染難以局限，易于發(fā)生感染性休克。所以早期診斷是降低病死率的重要環(huán)節(jié)，措施是(1)提高對老年人膽道感染臨床特點的認識，這是關(guān)鍵。(2)醫(yī)生行全面檢查，對于異常者應(yīng)請專科醫(yī)師會診作出明確診斷及治療。

2.2手術(shù)治療

2.2.1手術(shù)的選擇原則

盡早、正確選擇手術(shù)時機和方法是治療急性膽道感染的重要措施。手術(shù)原則是盡快行膽道減壓，盡可能地去除病因。早期膽囊切除或/和膽道減壓能夠提高本病的治愈率。對于老年人膽道感染的病人，年齡本身并非膽道手術(shù)的絕對禁忌證，因為監(jiān)護技術(shù)、抗生素的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的不斷完善使高齡患者可耐受適當?shù)氖中g(shù)并順利度過手術(shù)關(guān)。研究表明，老年人膽石病死亡率為0--41%，其中急診手術(shù)死亡率明顯高于擇期手術(shù)。老年人急性膽道感染應(yīng)在抗炎、抗休克治療的同時及時手術(shù)治療，力爭在出現(xiàn)低血壓、休克前施行手術(shù)治療，保守觀察治療時間不宜超過24h。

2.2.2術(shù)式的選擇

(1)對病情允許，一般情況較好，無明顯并存癥或并發(fā)癥的患者，盡量行一期膽囊切除或/和膽總管切開引流術(shù)。(2)對于高齡或中毒癥狀嚴重的難以耐受手術(shù)的患者，手術(shù)的首要目的是膽道減壓，解除膽道梗阻為原則，如單純膽囊切除或造瘺引流術(shù)。手術(shù)力求做到快速，簡單，有效。(3)對于因炎癥使膽道解剖完全不清楚，有引起出血或膽總管損傷的嚴重危險，我們采用膽囊切除加粘膜剝除術(shù)或膽囊造口術(shù)。過于復(fù)雜和長時間的手術(shù)會給病人帶來更多的危險性。

2.3圍手術(shù)期及合并癥的處理

完善的圍手術(shù)期及并發(fā)癥處理對于老年患者尤為重要。入院后在全面檢查的基礎(chǔ)上，積極糾正全身情況及水、電解質(zhì)平衡，補充血容量，靜脈大劑量應(yīng)用抗生素，保護重要臟器功能，緩解休克癥狀，提高病人手術(shù)耐受力。合并冠心病患者術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜、改善心肌微循環(huán)、降低心率及前負荷藥物、術(shù)中吸氧、心電監(jiān)護，術(shù)后3天內(nèi)間斷吸氧，注意控制輸液速。合并糖尿患者術(shù)前術(shù)后均注意血糖的監(jiān)控。合并慢性支所管炎患者術(shù)前戒煙，適量應(yīng)用支氣管擴張劑。

綜上，老年患者膽道感染早期診斷較為困難，及時正確的選擇手術(shù)時機和手術(shù)方式對治療和預(yù)后有關(guān)鍵作用，加強圍手術(shù)期和并發(fā)癥的處理也對治療和預(yù)后有很大的影響。

參考文獻

[1] 邱揮忠，鐘光.老年人膽囊炎結(jié)石癥[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(3):215-217.

[2] 朱友根.高齡重癥膽管炎患者的臨床特點及死亡原因分析[J].中國實用外科雜志，2005，2(19):106.