潰瘍性結(jié)腸炎緩解期抗復(fù)發(fā)的中藥灌腸治法探討

【摘要】目的:尋找潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的抗復(fù)發(fā)治療方法。方法:從中藥灌腸作用于UC緩解期的腸黏膜出發(fā)，探討中醫(yī)藥抗復(fù)發(fā)的新方法。結(jié)論:腸粘膜屏障損傷是UC反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，重視緩解期的病理機(jī)制和維持治療是解決復(fù)發(fā)問題的重要途徑，緩解期中藥灌腸治療是抗復(fù)發(fā)的有效方法。

【關(guān)鍵詞】潰瘍性結(jié)腸炎;緩解期;腸黏膜屏障;中藥灌腸;抗復(fù)發(fā)

【中圖分類號(hào)】R243【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)18-095-2

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)以粘液膿血便、腹瀉、腹痛及里急后重為主要臨床表現(xiàn)，因其病因復(fù)雜，發(fā)病環(huán)節(jié)多，治愈難度大，復(fù)發(fā)率高，愈后較差被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。目前的中、西醫(yī)治療均能使其短期緩解率獲得顯著提高，活動(dòng)期癥狀明顯改善，中藥療效和安全性均優(yōu)于西藥，且遠(yuǎn)期療效更顯著，尤其是緩解期持續(xù)中藥灌腸治療，可明顯降低臨床復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

1UC的復(fù)發(fā)問題是目前中西醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題

對(duì)于UC目前的有效西藥是氨基水楊酸類、皮質(zhì)類固醇激素和免疫調(diào)節(jié)劑。這些藥物在UC活動(dòng)期可較快地控制癥狀，臨床緩解率高，但停藥后極易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期用藥副反應(yīng)增多，對(duì)頑固性病例療效并不理想。中醫(yī)治療活動(dòng)期主以清化濕熱，調(diào)氣和血，近期療效較佳，停藥后緩解期延長(zhǎng)，藥物副作用少，但遠(yuǎn)期療效也不令人滿意，復(fù)發(fā)率也較高?？梢钥闯觯形魉幬镏委烾C的短期臨床療效均已顯著提高，且中藥更具優(yōu)勢(shì)，但復(fù)發(fā)率均較高。如何有效降低UC的復(fù)發(fā)率，提高總體療效，是臨床研究工作的迫切任務(wù)。如何發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，作用于UC病理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立中醫(yī)藥抗復(fù)發(fā)治療的新方法，是目前亟待解決的問題。

2腸黏膜屏障損傷是UC反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)

UC的病因和發(fā)病機(jī)制迄今仍不十分清楚。有證據(jù)顯示其涉及免疫、遺傳、環(huán)境、感染、精神及過敏等多方面因素，其中免疫因素在UC中的重要作用已得到公認(rèn)[1]。大量國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，T淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子、黏附分子、血小板活化、N0、氧自由基及細(xì)胞凋亡等共同構(gòu)成免疫網(wǎng)絡(luò)，形成免疫損傷機(jī)制中的各級(jí)病理環(huán)節(jié)，引發(fā)多環(huán)節(jié)的級(jí)聯(lián)損傷炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生腸黏膜的病理損害。此外，腸腔內(nèi)壓、應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮等可引起結(jié)腸微血管收縮，腸壁暫時(shí)或反復(fù)缺血，可破壞腸黏膜上皮層而出現(xiàn)上述炎癥損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)[2～4]。這些反應(yīng)交織成網(wǎng)，彼此聯(lián)系，相互影響，互為因果，形成UC復(fù)雜的病理過程。但這些病理機(jī)制如何協(xié)同作用?何者為原發(fā)反應(yīng)、何者為繼發(fā)反應(yīng)?它們又如何在病程的不同時(shí)期發(fā)揮作用?等等，目前很難作出明確的回答。但可以確定的是，UC以直腸與結(jié)腸黏膜的慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理特點(diǎn)，腸黏膜屏障損傷是其病理基礎(chǔ)。近年來發(fā)現(xiàn)，腸黏膜屏障是腸道的重要防線之一，若受損則可引起腸黏膜通透性增加，正常防御能力降低，在UC發(fā)病和復(fù)發(fā)過程中起重要作用。進(jìn)一步的研究認(rèn)為，不論是腸道的原發(fā)性病變，還是繼發(fā)性損害，均會(huì)造成腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的損傷。也就是說，無論何種復(fù)雜的病理反應(yīng)，最終所導(dǎo)致的都是腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)的破壞和功能的障礙。如果藥物治療能夠阻斷這一病理環(huán)節(jié)，使受損的腸黏膜屏障得以修復(fù)，結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)到正常狀態(tài)，那么UC將不會(huì)輕易復(fù)發(fā)。由此推斷，UC之所以反復(fù)發(fā)作，與腸黏膜屏障持續(xù)性的損害密切相關(guān)。因此，以腸黏膜屏障損傷為出發(fā)點(diǎn)探究UC反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，或許能夠成為尋找抗UC復(fù)發(fā)作用靶點(diǎn)的突破口。

3重視緩解期的病理機(jī)制和維持治療是解決復(fù)發(fā)問題的重要途徑

UC是以活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn)為病程特征的疾病。一直以來，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)研究大都集中在UC活動(dòng)期，認(rèn)為闡明活動(dòng)期的病理機(jī)制是揭示UC發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵所在?；顒?dòng)期因其突出的癥狀表現(xiàn)、顯著的腸鏡和病理改變以及相應(yīng)的檢測(cè)指標(biāo)而受到特殊的重視。臨床也以迅速控制活動(dòng)期癥狀、改善病理變化和檢測(cè)指標(biāo)為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)期的治療。即使在控制復(fù)發(fā)方面，也多從活動(dòng)期入手。同時(shí)，活動(dòng)期因患者癥狀明顯、感受痛苦而使得治療的依從性較好，利于臨床研究的開展。但是，盡管對(duì)于活動(dòng)期高度重視，卻并沒有在降低復(fù)發(fā)率方面取得明顯的進(jìn)展，原因可能在于忽視緩解期的癥狀特征、病理表現(xiàn)和維持治療。近一時(shí)期，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)UC緩解期重要性的認(rèn)識(shí)程度有所提高。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組制訂的新的《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》中，就增加了黏膜病理學(xué)檢查緩解期的表現(xiàn)，將療效標(biāo)準(zhǔn)中的“近期治愈”改為“完全緩解”，并在緩解期的治療中強(qiáng)調(diào)了維持治療，特別是長(zhǎng)期維持治療的重要性。這些變化體現(xiàn)了UC臨床診斷和治療的進(jìn)步，但維持治療的藥物療效如何，需要維持治療多長(zhǎng)時(shí)間，都尚無定論。主要是由于對(duì)引起緩解期復(fù)發(fā)的關(guān)鍵病理機(jī)制及有效藥物抗復(fù)發(fā)的作用機(jī)理缺乏更深入的研究。

緩解期不是臨床治愈恢復(fù)正常的狀態(tài)，而是癥狀控制、病情緩解、疾病潛伏、機(jī)體防御低下、易被外來因素誘發(fā)的階段，與活動(dòng)期相比同樣存在病理機(jī)制。但是，緩解期與活動(dòng)期的病理機(jī)制既有著相關(guān)聯(lián)系，又不完全相同。緩解期的病理反應(yīng)機(jī)制雖不如活動(dòng)期顯著突出，卻往往是導(dǎo)致UC復(fù)發(fā)的前提和基礎(chǔ)。緩解期病情穩(wěn)定，病變相對(duì)靜止，各種病理因素潛伏于腸道局部，形成再次發(fā)病的“夙根”。作為腸道重要防線的腸黏膜屏障，活動(dòng)期嚴(yán)重受損，那么緩解期損害必然持續(xù)存在，但又與活動(dòng)期有所差異，表現(xiàn)為潛在的結(jié)構(gòu)損害和(或)功能失調(diào)，這種緩解期的腸黏膜屏障狀態(tài)可能就是UC復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。而緩解期維持治療將改善腸黏膜屏障損傷，使之恢復(fù)到正常狀態(tài)。

4緩解期中藥灌腸治療是抗復(fù)發(fā)的有效方法

根據(jù)UC的臨床特征以及活動(dòng)期和緩解期交替進(jìn)行的特點(diǎn)，將其歸屬為中醫(yī)“休息痢”范疇，辨證為虛實(shí)夾雜之證。根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)不論活動(dòng)期，還是緩解期，臨證時(shí)都常酌加活血化瘀藥和清熱解毒藥，則療效更佳。由此，我們提出“血瘀是潰瘍性結(jié)腸炎局部與全身的重要病理變化，瘀血阻絡(luò)貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始終，積滯是潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的重要病理基礎(chǔ)”的觀點(diǎn)。近年來，隨著臨床病例的增多，我們隨訪發(fā)現(xiàn)，許多經(jīng)過活動(dòng)期中醫(yī)藥治療臨床癥狀已完全緩解的緩解期患者，仍然長(zhǎng)期堅(jiān)持解毒化瘀中藥的灌腸治療，結(jié)果與未再堅(jiān)持繼續(xù)中藥灌腸治療的緩解期患者相比，其緩解期時(shí)間大大延長(zhǎng)、復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少，即使復(fù)發(fā)其嚴(yán)重程度亦較從前顯著減輕。由此，我們認(rèn)為，緩解期瘀血和濕熱留滯于腸道局部，導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷持續(xù)存在，影響腸黏膜屏障的功能，是UC反復(fù)發(fā)作的主要原因。而選用活血化瘀、利濕解毒的中藥灌腸直接作用于局部，直達(dá)病所，可以清除宿根，阻止持續(xù)性的損害，促進(jìn)腸黏膜屏障的修復(fù)，恢復(fù)腸道的正常功能。

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