乳癌根治術后常見皮瓣并發癥的原因和防治措施探討

【摘要】目的:分析乳腺癌術后皮瓣并發癥的原因及防治措施。方法:將1992～2008年348例乳腺癌患者分為對照組和治療組，術后的臨床資料進行總結回顧性分析，對其治療方法進行比較研究。結果:對照組皮瓣壞死率為41.82%、皮瓣下積液37.58%，治療組皮瓣壞死率為13.11%、皮瓣下積液12.02%。經統計學處理，兩組差異有顯著性(P<0.01)。結論:乳腺癌術后皮瓣并發癥原因是多方面的，皮瓣真皮層血管網的損傷導致供血不足是術后皮瓣壞死的根本原因，皮瓣下積液的原因主要是淋巴瘺和創面滲血。乳腺癌術后并發癥是可以預防的，出現了并發癥若能及時妥善的處理均能獲得良好的效果。

【關鍵詞】乳腺癌;皮瓣并發癥;手術;預后

【中圖分類號】R737.9【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-025-1

[Abstract]Objective:To explore the causes and preventive measures of common flap complications after radical operation of mastocarcinoma. Methods:348 cases of mammary cancer were randomly divided into the contrast group and the treatment group. Retrospective analysis of the postoperative clinical data was conducted and the therapies were compared. Results:The necrosis rate and the incidence of effusion were 41.82% and 37.58% respectively in the contrast group，while the ecrosis rate and the incidence of effusion were 13.11% and 12.02% respectively in the treatment group(P<0.01). Conclusion:Blood insufficiency caused by vasoganglion injury in dermis layer is the main cause of postoperative flap necrosis. Effusion is mainly caused by lymphatic fistula and blood oozing from the wound surface. Early prevention can produce good curative effects.

[Key words]Mammary cancer;Flap complication;Operation;Prognosis

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳癌根治術是常用首選手術方式，術后常出現皮瓣壞死和皮瓣下積液或積血等并發癥，國外文獻報道其發生率為10%～20%，甚至可高達35%以上[1]，易繼發感染，加重心理和經濟上的負擔，也影響術后進一步綜合治療和預后。現對1992年1月-2008年12月將乳腺癌根治術348例術后發生的皮瓣并發癥情況按治療措施分成兩組，就其成因進行分析，并對防治措施加以探討。

1臨床資料

1.1一般臨床資料乳腺癌術后患者348例，均為女性，年齡23～82歲，中位年齡52.5歲，其中≤40歲36例，>40歲312例;TNM分期:I期52例，II期198例，III期98例;腫瘤直徑0.5～8.0cm;同側腋淋巴結轉移，術前可捫及腫大淋巴結者102例，術后經病理確診淋巴結轉移者186例。全部病例均經病理確診。標準根治術96例，改良根治術252例。

1.2方法將1992年1月-2008年12月348例患者按治療措施分為對照組和治療組，手術切口根據腫瘤位置和臨床病理分期合理設計，均勻游離皮瓣，厚度0.5～0.8cm。采用單純高頻電刀游離皮瓣，清掃腋窩，腋窩下置硅膠管負壓引流，間斷縫合，胸帶加壓包扎165例為對照組;采用手術刀以及合并高頻電刀游離皮瓣，切口縫合前皮瓣邊緣分別切除0.5cm，勿過密、過緊，以皮緣能完全對攏為宜，確有張力時應果斷采用減張或皮瓣轉移措施，術中常規結扎血管、淋巴管，并于腋窩、胸骨旁放置多側孔硅膠管作負壓引流183例為治療組。

1.3皮瓣壞死判斷標準切緣表皮壞死:發現切緣表皮呈灰白色，出現水泡，類似燒傷后改變，表皮變成紫紅色或暗黑色干痂。全層皮瓣壞死:皮瓣蒼白，彈性差，出現水腫或發紫，數天后壞死區域與周圍正常皮膚界限逐漸清晰，壞死區發黑，周圍皮膚紅腫。

1.4皮下積液或積血局部隆起，皮膚漂浮，按壓有波動感，B超顯示液性暗區，無菌空針可抽出液體，根據液體性狀可判斷積液或積血。

1.5統計學方法統計結果在計算機上采用SPSS11.0軟件包進行x2檢驗。

2結果

對照組165例，皮瓣壞死69例(41.82%)，皮瓣下積液或積血62例(37.58%);治療組183例，皮瓣壞死24例(13.11%)，皮瓣下積液或積血22例(12.02%)。兩組差異有顯著性(P<0.01)。

3討論

3.1皮瓣壞死

3.1.1皮瓣壞死的原因皮瓣壞死是乳腺癌術后最主要的并發癥，國內有報道達56.3%[2]，術后皮瓣供血主要來自真皮下血管網，而距切緣3cm以內的血供，主要靠與胸壁緊貼后所形成的新的血供聯系而獲得，因此凡影響術后皮瓣供血的各種因素均可能導致皮瓣壞死。

3.1.2皮瓣壞死的防治預防皮瓣壞死，首先要樹立圍術期愛護組織保護真皮層血管網的意識。①切口選擇應根據腫瘤的大小、位置和國際臨床分期以及術后切口縫合張力等情況綜合考慮合理設計。保證切緣陰性的同時，保留足夠皮膚，切不可單純追求切口完美隨意舍棄皮膚。術式選擇應根據腫瘤的TNM分期和病理學類型，為減少并發癥發生盡量選用治療性的乳癌改良根治術，既達到了治療目的同時又兼顧了患者術后勞動能力，提高了生活質量。②游離皮瓣要均勻，徹底止血，注意保護真皮下血管網，應用銳性分離，先用圓頭手術刀片沿皮下間隙游離5cm的皮瓣后再用高頻電刀游離。③充分利用皮瓣，減少皮瓣縫合張力[3]。④要重視全身支持治療，糾正低蛋白，感染與皮瓣壞死互為因果，術前應嚴格備皮，糾正糖尿病等高危因素，術后嚴格控制感染。⑤必要時進行皮片移植消滅差創面。

3.2皮瓣下積液或積血

3.2.1皮瓣下積液或積血的原因乳腺癌術后皮瓣下積液或積血的原因主要是淋巴瘺和創面出血。乳腺癌標準根治術切除胸肌后胸壁表面呈排骨狀，術后引流不暢，拔除引流管過早和術后因呼吸運動使皮瓣相對微移，造成電凝焦痂脫落而繼發出血，皮下脂肪液化壞死等因素形成皮下積血積液等，使皮瓣處于游離狀態，易繼發感染導致皮瓣壞死。

3.2.2皮瓣下積液或積血的防治①創面徹底止血和預防淋巴瘺;②術后創面引流要通暢:選擇合適引流管，一根沿背闊肌前緣置入腋窩，一根沿胸骨旁向上置入鎖骨下，術后進行持續負壓吸引，有效引流利于皮瓣緊貼胸壁，以不存在腔隙為準，引流量小于10ml可拔管。若引留管堵塞，應及時穿刺抽吸并加壓包扎減少皮下積液的發生率。術后每天檢查，觀察皮瓣血運情況，一般術后2～3天可去除胸帶。如無嚴重皮下積液，可使用改善微循環的藥物。有學者將生物蛋白膠噴灑在手術創面上，認為能減少淋巴管瘺及創面滲血、滲液。

總之，雙管負壓引流，可以充分引流皮下積液，減少感染和皮瓣壞死等并發癥，同時可以減少引流時間和住院時間，降低住院費用，提高乳腺癌術后患者的生活質量和預后，在預防乳腺癌手術后并發癥具有重要意義。

參考文獻

[1] Jain PK，Sowdi R，Anderson AD. Randomized clinical investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer[J].Br J Surg.2004，91(1):54-60.

[2] 張杜民.乳癌術后皮瓣壞死的原因與防治[J].中國基層醫藥，2003，10(7):621.

[3] 黃建云，王志，楊簿橙，等.乳腺癌改良根治術的改進瘦效果分析[J].貴陽醫學院學報，2007，32(3):319.