不典型急性心肌梗死診治體會

【摘要】目的:總結(jié)不典型急性心肌梗死的診斷、治療經(jīng)驗。方法:回顧性分析我院近4年來10例不典型急性心肌梗死的診斷及治療。結(jié)果:10例病人死亡2例，其余8例均痊愈出院。結(jié)論:不典型急性心肌梗死的診斷須將臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學(xué)、血清肌鈣蛋白進行綜合分析，尤其是對心電圖、心肌酶學(xué)、血清肌鈣蛋白的動態(tài)監(jiān)測，盡早作出診斷，才能予以及時的治療。

【關(guān)鍵詞】不典型;心肌梗死;診斷

【中圖分類號】R543.3+1【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-178-1

心肌梗死是發(fā)達國家及我國人群致死致殘的主要原因之一。西方國家常見，近年來我國逐漸增多[1]。典型心肌梗死不難做到早診斷、早治療，而不典型心急梗死強調(diào)綜合分析，動態(tài)觀察，盡早做出診斷，避免患者失去及時治療，挽救生命的機會。本文淺析近4年來10例不典型心肌梗死的診斷及治療。

1臨床資料

1.1一般資料男性7例，女性3例，年齡58-74歲，平均64歲。死亡2例，下壁心肌梗死3例，高側(cè)壁1例，前壁合并下壁2例，廣泛前壁1例，前壁合并下壁、右心室心肌梗死1例。

1.2臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛者3例，劍突下疼痛酷似胃痙攣1例，咽喉部梗塞感1例，無胸痛4例，休克1例。

1.3心電圖ST段呈典型的弓背上抬3例，有壞死型Q波者3例，ST段壓低、R波減低者6例。10例中有6例T波有動態(tài)演變過程。

1.4治療10例均采用傳統(tǒng)治療方法即吸氧、臥床休息、擴冠、抗凝、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)心肌等綜合治療措施。3例采用靜脈內(nèi)溶栓即0.9%N.S20ml加尿激酶50萬u靜脈推注，繼以0.9%N.S100ml+尿激酶100萬u30分鐘內(nèi)滴完，死亡2例(其中1例系轉(zhuǎn)院后死于外院)，其余8例均痊愈出院。

2討論

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死，是冠心病病情嚴(yán)重的類型。其發(fā)病機制認(rèn)為與斑塊破裂及血栓形成有關(guān)。發(fā)病多在春冬季節(jié)，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)。對于有典型臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及實驗室檢查者診斷不難，但由于其臨床表現(xiàn)及心電圖可不甚典型，診斷有一定難度。從以上病例中，作者在不典型急性心肌梗死的診治過程中體會到以下幾點:

2.1首先對急性心肌梗死的疼痛部為要有充分的認(rèn)識。典型性心肌梗死表現(xiàn)為心前區(qū)、胸骨后壓榨性疼痛，有瀕死感。我國有1/6-1/3的患者疼痛部位部典型。可位于劍突下、下頜部、頸部、左側(cè)肩背部、左上臂等。在以上10例病人中有1例表現(xiàn)為劍突下絞痛同時伴有惡心、嘔吐，酷似急性胃炎。1例表現(xiàn)為咽喉部梗塞感，1例表現(xiàn)為左肩胛區(qū)隱痛。因此，凡對于55以上，出現(xiàn)不明原因的上腹痛、牙痛、左肩胛區(qū)、左上肢疼痛同時伴有心音減低、心律不齊、血壓下降者，尤其是既往冠心病史的患者，應(yīng)高度警惕急性心肌梗死的可能。

2.2對疑有心肌梗死的病人應(yīng)立即行心電圖描記，這一點很關(guān)鍵。對于心電圖有典型的壞死型Q波及弓背上抬的ST段，診斷不準(zhǔn)。關(guān)鍵是要認(rèn)識到不典型心電圖改變:(1)心內(nèi)膜下心肌梗死:心電圖表現(xiàn)為aVRST段抬高，其余導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低，R波減低。上述的10例病人中有2例表現(xiàn)為ST段壓低，aVR抬高(即面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR ST段上抬)，其中1例死亡，其死亡原因與對表現(xiàn)為ST段壓低的心肌梗死認(rèn)識不夠有一定的關(guān)系，使患者失去了治療的最佳時機。(2)心肌梗死心電圖急性期改變在實際工作中容易被忽視。其心電圖改變?yōu)槊嫦蚬Ｋ绤^(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段僵直，T波上升肢與下降肢不對稱，且此期持續(xù)時間短。在此期若能發(fā)現(xiàn)積極治療，可縮小梗死范圍，降低其死亡率。在10例病人中，有2例在急性期發(fā)現(xiàn)，及時給予靜脈內(nèi)溶栓以及其他綜合治療，使病人得以康復(fù)。

2.3心肌梗死的心電圖有動態(tài)演變過程，對疑診急性心肌梗死，但一次心電圖表現(xiàn)又無典型的壞死Q波及弓背上抬的ST段者，應(yīng)進行動態(tài)心電圖描記及心電監(jiān)護。在以上10例病人中有6例就是通過入院后進行系列心電圖的描記，發(fā)現(xiàn)有T波的動態(tài)改變即由直立變雙相、倒置以及倒置加深，再結(jié)合臨床表現(xiàn)以及心肌酶學(xué)，及時診斷急性心肌梗死，從而得到及時全面的治療，使病人痊愈出院。

2.4心肌酶學(xué)及血清鈣蛋白的測定對不典型心肌梗死的診斷也很有幫助。其中CK-MB來自心肌，其診斷敏感性和特異性均分別達到100%和99%。血清肌鈣蛋白T及肌鈣蛋白Ⅰ靈敏度高，開始升高時間早，持續(xù)時間長，特異性高，其預(yù)測值優(yōu)于CK-MB，對急性心肌梗死早期和中晚期診斷有重要意義，是急診快速診斷急性心肌梗死的新技術(shù)。

綜上所述，診斷不典型急性心肌梗死須將臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學(xué)、血清肌鈣蛋白進行綜合分析，綜合判斷，尤其是對心電圖、心肌酶學(xué)、血清肌鈣蛋白進行動態(tài)監(jiān)測。對于入院前24-48小時內(nèi)仍有靜息狀態(tài)的心絞痛、胸痛發(fā)作時心電圖有ST段下降，血清肌鈣蛋白增高的病人為高危病人，對于高危病人及年老患者有較嚴(yán)重而持久的胸悶即使無心電圖特征性改變均應(yīng)按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進行心電圖、心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白的測定以進一步確定診斷。

參考文獻

[1] 陳灝珠.心血管病學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海科學(xué)教育出版社，2000，10:363-375.