淺談醫療保險定點醫療機構的財務管理問題及對策

[摘 要] 隨著醫療保險制度在全社會的普遍展開，各醫療保險定點醫療機構面對各種結算方法一時間無從下手，在了解了各種基金回款制度以后，醫院的財務部門針對管理中存在的問題，提出了自己的見解和對策。

[關鍵詞] 醫療保險;結算;財務;對策

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2010. 19. 011

[中圖分類號]F235 [文獻標識碼]A [文章編號]1673 - 0194(2010)19- 0025- 02

隨著醫療改革的進一步深化，全國已經完成了從公費醫療、老保醫療到社會醫療保險制度的歷史性轉變，先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度等，在各種醫療保險制度的要求和約束下，醫院作為載體，必須及時建立完善的醫療保險財務核算體系，以滿足各種核算和管理的需求。

為了有效防范和控制醫保基金風險，保障醫療保險基金的收支平衡，現在很多省、市醫療管理機構與定點醫療機構采取先預留保障金，然后均值結算、定額結算、發生額與均值相結合結算等辦法，最后年底通過考核定點醫療機構的醫療服務質量匯算返回保障金。

一、均值結算

這種結算方法是將全部當月同級別的醫院出院人員形成的費用總額除以全部出院人數而形成的人均住院費用，于次月按核算月份的均值乘以核算月份每個定點醫療機構的人數結果撥付。這種撥付方式，缺點是會導致每個定點醫療機構收到的補償基金或多于發生額或小于發生額，不方便管理，對資金的回收額度不能準確預測。

二、定額結算

這種結算方法是年初醫療保險管理部門給定點醫療機構下達出院人員結算費用撥付定額，以后按每月發生的出院人員人次乘以定額標準來撥付。這種結算辦法的缺點是同樣也會導致發生的醫療支出與得到的補償不符;優點是便于定點醫療機構控制醫療支出，預測資金回收額度。

三、發生額與均值相結合結算

這種結算方法是出院患者費用總額剔除自費和自負的部分，余額部分的50%按實際發生額結算，另外50%按均值結算。這種結算方法缺點是財務核算復雜，難以控制未來得到的基金補償;優點是對定點醫療機構的補償更趨于合理。

四、結算方法在財務核算中的問題

以上的結算方式存在一個共同的問題，就是實際回款額與實際發生額不相等，通常在住院患者辦理完出院手續后，我們就確認收入，形成對醫療保險部門的應收賬款。具體做法如下:

患者住院時:

借:現金

貸:醫療預收款——住院患者押金(×××)

住院期間發生費用時:

借:應收在院病人醫藥費

貸:藥品收入

醫療收入

其他收入

在患者辦理出院手續時:

借:應收賬款——省醫保局

——市醫保中心

預收住院患者押金——×××

貸:應收在院病人醫藥費

收到醫療保險管理部門的款項時:

借:銀行存款

貸:應收賬款——省醫保局

應收賬款——市醫保中心

根據《企業會計準則》，收入同時滿足下列條件的，才能予以確認:

(1)企業已將商品所有權上的主要風險和報酬轉移給購貨方;

(2)企業既沒有保留通常與所有權相聯系的繼續管理權，也沒有對已售出的商品實施有效控制;

(3)收入的金額能夠可靠地計量;

(4)相關的經濟利益很可能流入企業;

(5)相關的已發生或將發生的成本能夠可靠地計量。

按照以上的結算辦法，相關的經濟利益很可能不能流入醫院，就不應該確認收入。同時，應收賬款中，有一部分應收賬款在當期就知道在以后會計期間也無法收回，可是卻不符合確認壞賬的要求，因此以上的會計處理既違背了收入的確認原則，也違背了會計核算一般原則中的實質重于形式原則。

五、會計處理的需求和對策

各地的醫療保險管理部門在不斷探索和改進結算方法，我們在實際工作中明顯感到會計準則需要修改和補充，為了如實反映企業的財務狀況和經營成果，針對醫療保險患者核算的需求，應考慮設置一個待確認會計科目，在資產負債表中體現。具體做法如下:

患者住院時:

借:現金

貸:醫療預收款——住院患者押金(×××)

住院期間發生費用時:

借:應收在院病人醫藥費

貸:待確認收入——藥品收入

——醫療收入

——其他收入

在患者辦理出院手續時:

借:應收賬款——省醫保局

——市醫保中心

預收住院患者押金——×××

貸:應收在院病人醫藥費

同時借記或貸記現金或者銀行存款。

收到醫療保險管理部門的款項時:

借:銀行存款

貸:應收賬款 ——省醫保局

應收賬款——市醫保中心

同時按收到款數沖減待確認收入。

借:待確認收入(藥品收入)

(診療收入)

(其他收入)

貸:醫療收入 (藥品收入)

( 診療收入)

(其他收入)

設立待確認收入科目，此科目不作為真正意義上的收入，而是作為一個待結轉的收益類科目，在資產負債表中列示，這樣做既能反映醫院的真實收入情況，也能反映尚未確認的收入，同時也符合會計準則中關于收入的確認條件。