重視糖尿病的早期預防和藥物治療

胡大一

●#8195;北京大學人民醫院心臟中心主任

●#8195;北京大學人民醫院心血管病研究所所長

●#8195;中華醫學會心血管病學分會主任委員

●#8195;中國醫師協會心血管內科醫師分會會長

●#8195;中華醫學會常務理事

糖尿病是一個高花費、高死亡的疾病。許多糖尿病專家較早認識到僅靠治療已不能有效遏制糖尿病，并開始在高危人群中從事糖尿病的工作。而糖耐量受損(IGT，即血糖高于正常但未達糖尿病診斷標準)者是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%進展為糖尿病。中國大陸和香港地區的報告，中國人IGT者向糖尿病轉化危險居世界前列，達8%～11%/年。1997年～2002年間發表了幾個大型對糖尿病高危人群進行干預預防糖尿病的前瞻性研究:中國的大慶糖尿病預防研究，芬蘭的DPS(Diabetes Prevention Study)，美國的DPP(Diabetes Prevention Program)和歐洲的Stop-DIDDM研究。結果均證明，生活方式干預及藥物干預能有效降低糖耐量受損者的糖尿病發病率。

生活方式干預就是指健康的飲食和增加體力活動，體重維持在正常范圍。健康的飲食指植物蛋白為主的飲食，包括蔬菜、水果和碳水化合物，少吃動物蛋白和動物脂肪(每天的量相當于2個麥當勞的小雞塊)，不吃蛋黃，不喝酒，不抽煙。總量要控制，每餐八分飽，暈素要搭配。每天堅持中等強度鍛煉至少30分鐘，切忌避免做劇烈運動。

我國糖耐量受損患者數量和糖尿病患者的數量大致相當，如果不加以干預，每年大約有1/10的糖耐量受損患者會發展成糖尿病。所以血糖已經高于正常的讀者一定要重視改變自己的生活習慣。

生活方式干預是一個不花一分錢、只有好處、沒有一點害處就能使大部分人恢復健康的好方法，可是有的人不能堅持，還有少部分人對生活方式干預的效果不滿意，這時候就需考慮藥物干預。

藥物選擇

目前在全世界有幾個藥物已經得到證明用于血糖高于正常的患者可以預防發展成糖尿病，分別是:二甲雙胍、阿卡波糖。用法:二甲雙胍250mg～500mg 每日三次飯后30分鐘服用。阿卡波糖50～100mg 每日三次餐中服用。這兩個藥一般不會發生低血糖。

已經發生糖尿病的患者，在改善不良生活方式基礎上，如果不能使血糖得到控制，糖尿病的藥物治療就要及時使用。首選藥物要記牢，肥胖者選雙胍，不胖者選磺脲，餐后血糖高選阿卡波糖。

降糖藥物包括口服降糖藥、胰島素和胰島素類似物。1型糖尿病由于先天胰島素分泌不足，首選且終身應用胰島素治療，在此不再詳述。下面主要就2型糖尿病的藥物治療做一詳述。

目前批準使用的口服降糖藥包括促胰島素分泌劑(磺脲類藥物、格列耐類藥物)和非促胰島素分泌劑(α-糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物)。

促胰島素分泌劑刺激胰島分泌胰島素，增加體內胰島素的水平。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產生，還可能有延緩倡導吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收。格列酮類藥物屬于胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。

使用藥物治療時必須保證正常飲食，有的患者進食很少或不進食，但仍然堅持用降糖藥物，常常發生低血糖。因此如果不進食，應該不用或將降糖藥劑量減半。

選藥分階段

初診糖尿病:首先要改善飲食結構，素食為主，暈素搭配，控制飲食總量，堅持鍛煉身體，肥胖者爭取讓體重每個月減掉3～4斤。如果血糖仍沒有回到正常水平，應根據是否肥胖選擇降糖藥物，不胖者首選磺脲類藥物，肥胖者首選雙胍類藥物。效果欠佳時需兩種降糖藥物聯合應用或胰島素與一種口服降糖藥物聯合應用，不建議三種降糖藥物聯合應用。

肥胖糖尿病:首選二甲雙胍。

正常體重糖尿病:首選磺脲類藥物或格列耐類藥物。

餐后血糖高:首選α-糖苷酶抑制劑。

血糖不穩定:應先查找生活習慣原因，是不是飲食過多、活動量減少或心情不好、情緒緊張等原因。如果有其中一項原因都要進行糾正，然后再調整降糖藥物。如不是這些原因，可調整降糖藥物，或應用胰島素治療。

血糖控制不好:經過生活方式干預或藥物治療血糖控制不好時，應開始胰島素治療。

胰島素應用

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素治療才能控制高血糖。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效和出現口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發癥發生的危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。

知識鏈接

胰島素的起始治療

①1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療;

②2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制標，即可開始口服藥物和胰島素的聯合治療。一般經過最大劑量口服降糖藥治療后糖化血紅蛋白(HbA1c)仍大于7.0%時，就應該胰島素治療。口服降糖藥可以保留。當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑;

③對新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物;

④在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療。

無論采用藥物治療、胰島素治療還是改變生活方式，目的是把空腹血糖維持在6.0～7.0mmol/L以下、糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，保證您的身體不會因為糖尿病而喪失健康。

(編輯/羅春燕)