現(xiàn)代安全生產(chǎn)科學(xué)管理知識(shí)講座第六講重大事故孕育誘發(fā)與形成的系統(tǒng)要素

劉鐵民

重大事故作為離散隨機(jī)小概率事件，由于其發(fā)生機(jī)理與演化規(guī)律十分復(fù)雜，認(rèn)真研究總結(jié)正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，深入探討重大事故孕育、發(fā)生、發(fā)展、消長(zhǎng)和激變的行為與規(guī)律，同時(shí)采用現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理念和科學(xué)的應(yīng)急指揮技術(shù)方法，對(duì)預(yù)防重大事故風(fēng)險(xiǎn)和減少事故后果具有重要作用。

一、重大事故形成和發(fā)展的4個(gè)基本要素

依據(jù)事故發(fā)生“人－機(jī)－環(huán)”的一般原理，重大事故的形成和發(fā)展主要具備4個(gè)基本要素：足夠的破壞性能量釋放、必備的環(huán)境條件、高密度暴露人群、脆弱性環(huán)節(jié)或應(yīng)急處置失當(dāng)。

1破壞性能量釋放包括質(zhì)量、性質(zhì)和方式

重大事故系統(tǒng)中的能量是指任何易燃、易爆、有毒、有害物質(zhì)或以勢(shì)能等形式存在的物質(zhì)與狀態(tài)，其質(zhì)量達(dá)到足以對(duì)人造成傷害或?qū)Νh(huán)境造成污染的程度。破壞性能量釋放是一種特殊能量轉(zhuǎn)化釋放的方式，包括火災(zāi)爆炸、泄漏、輻射、氣體、水體或巖(土)體的沖擊和過(guò)壓等。

從本質(zhì)上講，幾乎每一起重大工業(yè)事故都是由破壞性能量釋放引起，典型的如1984年印度博帕爾甲基異氰酸酯泄漏事件、1986年前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站放射物質(zhì)泄漏事件、1984年墨西哥城石油化工儲(chǔ)罐區(qū)爆炸事故和我國(guó)2003年重慶開(kāi)縣天然氣井噴失控硫化氫中毒事件等。實(shí)際上近年頻繁發(fā)生的煤礦井下瓦斯泄漏、爆炸等事故也是破壞性能量釋放的結(jié)果。

2破壞性取決于事故發(fā)生的空間、時(shí)間等許多自然環(huán)境條件

不同的氣象條件對(duì)事故后果影響頗大。毒氣泄漏時(shí)，山區(qū)與平原、靜風(fēng)與強(qiáng)風(fēng)、常溫與逆溫層條件下氣團(tuán)的擴(kuò)散和稀釋的形式有本質(zhì)上的區(qū)別。化學(xué)物質(zhì)對(duì)水體的環(huán)境污染事件的后果，在枯水與豐水、上游或下游也都有很大差異。

3損害嚴(yán)重度與事故發(fā)生地的人群密集度有密切關(guān)系

在定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(QRA)中，通常是用社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)值來(lái)代表重大事故發(fā)生后，危害區(qū)域內(nèi)居民受到的致死性傷害水平。在等量破壞性能量釋放和環(huán)境因素條件相似的情況下，事故波及區(qū)域內(nèi)可能受到致死性傷害的人群數(shù)量與分布，是決定后果嚴(yán)重度的關(guān)鍵因素之一。

4影響亨故后果的因素是存在脆弱性的部門(mén)、地點(diǎn)和人群

在系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)中一般把這些因素作為常量，它們不隨時(shí)間而變化，但對(duì)破壞性能量的“累積”水平有很大影響。有些單位由于其特殊的政治、經(jīng)濟(jì)、文化性質(zhì)，例如行政首腦機(jī)關(guān)、世界文化遺產(chǎn)和巨大工程、水壩、核設(shè)施等，一旦受到攻擊和破壞，后果非常嚴(yán)重，可能致使事故發(fā)生激化，甚至導(dǎo)致危機(jī)。另一些脆弱性表現(xiàn)在地理位置或設(shè)施的空間分布上，包括易遭洪災(zāi)的低洼地區(qū)，水壩或尾礦壩相鄰的下游居民區(qū)，水源、水庫(kù)之鄰或江河湖海之濱的大型化工企業(yè)等都具有明顯脆弱性。如2005年黑龍江省牡丹江寧安市沙蘭鎮(zhèn)發(fā)生的特大突發(fā)山洪災(zāi)害，導(dǎo)致包括103名學(xué)生和2名幼兒在內(nèi)的117人遇難的直接原因之一，是因?qū)W校建在河道拐彎處，而且是當(dāng)?shù)刈畹屯莸囊粋€(gè)地點(diǎn)。另外一種情況是不同屬性人群在災(zāi)難中的脆弱性差異很大，主要表現(xiàn)在反應(yīng)能力和耐受性上。顯而易見(jiàn)，老人、兒童、患病者和殘疾人在事故中受到致死傷害的可能性更大，如在危險(xiǎn)化學(xué)物質(zhì)泄漏后，這些人群的毒性負(fù)荷值較低，而致死傷害率較高。

有些單位或設(shè)施受到事故沖擊后極易引起連鎖反應(yīng)，典型的案例是當(dāng)油罐區(qū)發(fā)生第一次爆燃后很可能波及周?chē)膬?chǔ)罐等危險(xiǎn)裝置，從而可能導(dǎo)致第二、三……次燃燒或爆炸，出現(xiàn)所謂的“多米諾效應(yīng)”。

重大事故應(yīng)急管理缺陷多少和應(yīng)急處置能力高低對(duì)事件過(guò)程和結(jié)果都有很大影響。指揮能力、人員素質(zhì)、裝備水平、過(guò)程控制質(zhì)量和應(yīng)急響應(yīng)速率等都是影響應(yīng)急能力的重要因素。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全冗余設(shè)計(jì)、應(yīng)急預(yù)案與演練和科學(xué)決策支持等事故風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)工作，也可以直接影響處置和控制重大事故能力。

上述要素構(gòu)成和變化可能直接影響事故的性質(zhì)、程度和結(jié)局。重大事故動(dòng)力學(xué)演變也是這些要素互相影響和綜合作用的結(jié)果。1984年12月3日印度博帕爾甲基異氰酸酯泄漏事件，發(fā)生時(shí)間具有偶然性，但其發(fā)生條件具有必然性。該事故的直接原因，首先是在設(shè)備維修過(guò)程中沖洗管道的水返流入存放42 t甲基異氰酸酯的貯罐，引起熱化學(xué)反應(yīng)，數(shù)噸有毒物質(zhì)從貯罐泄漏，形成巨大的破壞性釋放。其次，泄漏當(dāng)晚天氣不但形成逆溫層，且只有微弱的東北風(fēng)，不利于有毒物質(zhì)被氣流稀釋?zhuān)谖挥谂璧刂械牟┡翣柺袇^(qū)形成了幾乎覆蓋全市的毒氣云團(tuán)。再次，發(fā)生泄漏的卡拜德聯(lián)盟公司(印度)分公司農(nóng)藥廠雖位于遠(yuǎn)離市區(qū)的郊區(qū)，但隨著工廠的建設(shè)和擴(kuò)張，廠區(qū)周?chē)o靠廠房不斷建起大量簡(jiǎn)易工棚，逐漸形成密集的居民區(qū)，沒(méi)有留下足夠的安全距離和有效的逃生空間。最后，工廠長(zhǎng)期管理混亂、設(shè)備失修、維修時(shí)違規(guī)操作。事故發(fā)生后，原有安全系統(tǒng)中的冷卻設(shè)備、自動(dòng)噴灑中和凈化系統(tǒng)、泄漏放噴火矩和消防噴淋中和設(shè)備一部分已被拆除，一部分無(wú)法啟動(dòng)。泄漏發(fā)生在凌晨，多數(shù)人還在睡夢(mèng)中。當(dāng)?shù)鼐用袢狈ψ罨镜陌踩跃戎R(shí)，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)起碼的應(yīng)急救援培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)急疏散指揮出現(xiàn)失誤，加之應(yīng)急醫(yī)療力量不足，最終造成2萬(wàn)人死亡，20萬(wàn)人受傷，其中傷害最重的是老人、兒童、婦女和病弱者。幾乎在同一時(shí)期，墨西哥等國(guó)也發(fā)生了石油化工儲(chǔ)運(yùn)系統(tǒng)的火災(zāi)與爆炸，死亡人數(shù)超過(guò)1 000人。雖然破壞性能量釋放的性質(zhì)不同，但事故發(fā)生演化的基本要素幾乎完全一致。

二、對(duì)重大突發(fā)事件性質(zhì)的新認(rèn)識(shí)

近年來(lái)，國(guó)際上從危機(jī)管理的角度，把突發(fā)事件劃分為兩種類(lèi)型，即常規(guī)突發(fā)事件和非常規(guī)突發(fā)事件，后者也稱(chēng)“危機(jī)型”事件，并特別強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)“危機(jī)型”事件來(lái)源、危害和處置對(duì)策研究。

1常規(guī)突發(fā)事件的概率相對(duì)較高

與危機(jī)型事件相比較，常規(guī)突發(fā)事件雖然也是突然發(fā)生且具有危險(xiǎn)陸，但這類(lèi)事件發(fā)生的概率相對(duì)較高，發(fā)展過(guò)程以及結(jié)果一般都具有一定的規(guī)律性和可預(yù)見(jiàn)性，而且其破壞程度也很有限，如常見(jiàn)的火災(zāi)、礦難和一些局部性的自然災(zāi)害等。我們對(duì)處置這類(lèi)事件已經(jīng)積累了許多經(jīng)驗(yàn)，形成了3個(gè)基本工作模式：組織化體制、專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍和常規(guī)化處理程序。

2“危機(jī)型”亨件的特點(diǎn)

與常規(guī)突發(fā)事件相比較，“危機(jī)型”事件的特點(diǎn)包括：一是發(fā)生概率極低，多為極端小概率事件；二是破壞力更強(qiáng)，可導(dǎo)致整個(gè)社會(huì)系統(tǒng)的破壞，呈現(xiàn)巨災(zāi)特征；三是常規(guī)處置突發(fā)事件的組織、程序和資源無(wú)法有效應(yīng)對(duì)。例如，美國(guó)的“9·11”事件和卡特里娜颶風(fēng)災(zāi)害、我國(guó)2003年“非典”大規(guī)模暴發(fā)、2008年南方冰雪災(zāi)害和發(fā)生在四川省汶川的“5·12”特大地震災(zāi)難等，這些事件都具有演化為危機(jī)的特征。這些事件由于概率極低，其發(fā)生與發(fā)展都具有高度不確定性，對(duì)其演變過(guò)程也缺乏規(guī)律性認(rèn)識(shí)，監(jiān)測(cè)、預(yù)警非常困難，而且事件迅速呈幾何等級(jí)擴(kuò)大，對(duì)國(guó)家政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活造成重大沖擊，整個(gè)社會(huì)秩序、社會(huì)價(jià)值觀和公眾生存狀態(tài)都可能受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)。“危機(jī)型”事件往往還有復(fù)雜的變異性，在事件發(fā)展過(guò)程中，由于“觸酶”的作用可突然改變事件性質(zhì)，放大、耦合或改變方向，使處置難度增大。“危機(jī)型”事件處理的風(fēng)險(xiǎn)巨大，僅靠日常行政管理體制和按部就班的處置程序無(wú)法解決事件中不斷爆發(fā)出的問(wèn)題。

“危機(jī)型”事件是現(xiàn)代社會(huì)里的“潘多拉匣子”，它指的是危機(jī)一旦發(fā)生，無(wú)論是公共事件還是自然災(zāi)害都有可能演變?yōu)槲C(jī)。2008年我國(guó)南方冰雪災(zāi)害就給了我們一個(gè)深刻的教訓(xùn)。它最早發(fā)生是自然災(zāi)害，之后迅速演變?yōu)榻煌ㄗ枞⒐╇娡Ｖ埂⑼ㄐ胖袛唷⑥r(nóng)林損毀、人員大規(guī)模滯留聚集，逐漸演化為可對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重危害的“危機(jī)型”事件。“危機(jī)型”事件出現(xiàn)的主要原因之一是系統(tǒng)脆弱性，物質(zhì)文明與精神文明高度發(fā)展對(duì)系統(tǒng)可靠性影響很大。現(xiàn)代社會(huì)中，人類(lèi)對(duì)電力、通信、媒體、交通和生產(chǎn)生活資料的供應(yīng)依存度更高，這些社會(huì)功能之間關(guān)聯(lián)度更大。破壞強(qiáng)度較高的事故災(zāi)難發(fā)生后，雖起初只影響個(gè)別系統(tǒng)，但可能迅速發(fā)生“多米諾效應(yīng)”，最終導(dǎo)致整個(gè)運(yùn)行系統(tǒng)癱瘓，這就是我們常講的現(xiàn)代社會(huì)系統(tǒng)脆弱性。

面對(duì)“危機(jī)型”事件的挑戰(zhàn)，各國(guó)都在努力探索應(yīng)對(duì)策略，目前較具有傾向性的思路可概括為3方面：一是通過(guò)制度化建設(shè)提高各級(jí)政府綜合應(yīng)急管理能力，使應(yīng)急管理體制具有更良好的彈性和自我修復(fù)能力；二是創(chuàng)新危機(jī)應(yīng)對(duì)機(jī)制和應(yīng)急管理模式，在傳統(tǒng)計(jì)劃應(yīng)對(duì)模式基礎(chǔ)上，建立情景應(yīng)對(duì)方式；三是提高全社會(huì)的危機(jī)意識(shí)、憂患意識(shí)和防災(zāi)減災(zāi)能力，當(dāng)事故災(zāi)難突然來(lái)臨時(shí)，全社會(huì)都能冷靜、從容和積極面對(duì)。

編輯邊安