孕婦非產科手術麻醉及護理研究

尹華商

麻醉是施行手術時或進行診斷性檢查操作時為消除疼痛、保障患者安全、創造良好的手術條件而采取的各種方法。目前，2%的孕產婦在懷孕期間需要做外科手術，估計8萬例/年。麻醉在孕婦非產科手術中應用的目的是使患者暫時失去意識或對疼痛不敏感，從而使手術或診斷治療可無痛地進行;應力爭高質量的麻醉，保證無痛，無意識，無察覺，肌肉松弛，抑制不良反射，維持適當應激反應.滿足手術需要。同時必須監測生命體征，提供圍手術期患者的安全。

1 應用于手術中的麻醉分析

1.1 應用于手術中的麻醉分類 如今單獨應用“麻醉”一詞，常常指的是全身麻醉，可出吸入、靜脈注射、肌肉注射或直腸灌注強效麻醉藥所產生。

全身麻醉意指失去所有感覺:痛覺、觸覺、聽覺、視覺、味覺及嗅覺，隨之對周圍環境失去察覺。處于全身麻醉狀態的概念是指患者無意識、即使外科手術刺激亦安靜不動。

“無意識”意即“對周圍環境無察覺狀態”，深淺程度可不一，從淺的缺乏注意力，直至深度昏迷，與死亡不同的是前者僅存微弱心跳或呼吸。

局部麻醉、脊椎及硬膜外麻醉，較大神經阻滯，通常一起歸屬于區域麻醉或鎮痛。

“復合(平街)麻醉”意即全身與區域麻醉相結合。

在綜合性醫院，有70%～75%的外科手術通常在全身麻醉下進行，其余則在區域或局部麻醉下進行。

1.2 麻醉適用的手術類型 任何可能引起疼痛的手術和檢查均有必要進行麻醉。如外科(包括普通外科、腹部、神經、矯形、胸心、血管、泌尿、小兒等外科)、婦產科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等各種大、中、小手術及胃腸鏡檢查治療、支纖鏡檢、人流、分娩和介入治療等。

2 孕婦非產科手術麻醉臨床資料

2.1 一般資料 本組病例275例，平均25.71歲。年齡最大為35歲，30～35歲45例，25～30歲117例，20～25歲113例。275例病例中，手術種類包括:創傷手術 70例，占25.45%，卵巢囊腫手術49例，占17.8%。闌尾炎手術42例，占11.6%;胃腸道手術38例，占13.8%;膽道手術22例，占8%;膽囊炎手術20例，占7.27%;乳房腫塊(活檢)手術18例，占6.54%;四肢固定手術10例，占3.64%;頸椎不穩手術6例，占2.18%。

2.2 麻醉方法及處理 在這275例病例中，60.72%的外科手術通常在全身麻醉下進行，其余則在區域或局部麻醉下進行。

2.3 統計學分析 應用SPSS統計軟件處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，同期組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

3 結果

表1 不同麻醉方式下的手術種類及手術時間(例，%)

表2 麻醉期間并發癥(例)

表3 手術后送往蘇醒室及麻醉后監護室和重療監護室例數(例)

表4 孕婦非產科手術麻醉后出生的嬰兒畸形率(例，%)

4 討論

4.1 在本組病例275例中，全麻手術較多，占到了60.72%，如表1所示，尤其集中在創傷手術、卵巢囊腫手術、闌尾炎手術、胃腸道手術、膽道手術、膽囊炎手術、乳房腫塊(活檢)手術、四肢固定手術、頸椎不穩手術等復雜手術中，在進行全麻時，麻醉醫生應該選擇多種藥物以便達到不同的目的。他們使用吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥使喪失意識;肌松藥使肌肉松弛;鎮痛藥消除疼痛;其他藥物(非麻醉性藥物)維持基礎生命功能，麻醉醫生應多種藥物協調應用，按個體差異合理用藥。

4.2 由表2，可以看出，麻醉期間存在著并發癥。針對這種情況，應該對孕婦在手術前進行麻醉前用藥。一旦確定了患者適于手術，應即立決定麻醉前用藥的種類。麻醉前用藥的主要目的是在麻醉過程中盡可能使患者舒適，也盡可能使麻醉醫師易于施行麻醉。最重要的是為患者解除憂慮.對發生的事件無記憶，也為所需。麻醉前用藥有以下好處:鎮靜，鎮痛，減少氣道分泌物，預防自主神經系統反射反應，減少胃液容量及提高胃液pH。

這些將減少麻醉藥的用量，降低不良反應以及利于麻醉誘導。有些患者需要預防過敏反應。麻醉前用藥并無“常規”，每種給藥因人而異，若患者體弱年老，所用劑量應減少，以免鎮靜過度，呼吸抑制，或于區域麻醉下手術患者缺乏合作。

對于急診患者，由麻醉醫師靜脈給予麻醉前用藥，保證患者正確的給藥劑量、時間及給藥途徑。抗膽堿能藥、鎮靜藥和鎮痛藥是麻醉前常用的三類藥物。

4.3 手術麻醉的選擇應個體化，總的來說，取決于患者的健康狀況，手術的性質與要求，麻醉方法的利弊，麻醉醫師的知識與技能，可使用的麻醉器械與藥物，適宜時也可考慮患者的愿望。

4.3.1 區域麻醉或鎮疼 優點是在早孕期間減少藥物的接觸和胎心變異的變化。當采用區域阻滯技術時，“麻醉”與“鎮痛”名詞常可互用，不過“麻醉”通常意指運動以及感覺阻滯。進行局部或區域麻醉，當麻醉劑應用于手術區域時，允許患者保留意識。局部“區域”感覺與運動神經被暫時阻滯，不會引起組織損傷，事后神經功能可完全恢復。局部麻醉通常指黏膜表面或體表麻醉、或一個小區域的局部浸潤麻醉。

區域麻醉(或鎮痛)一詞通常用于在一個部位注藥后，有較大區域被阻滯，可以阻滯一根大神經，于硬膜外腔或蛛網膜下腔注藥來達到，也可以自靜脈注藥以阻滯肢體。

4.3.2 全身麻醉 全身麻醉的特征是處于催眠狀態，無痛，肌肉松弛及反射抑制。麻醉狀態可以由單一藥物或聯合使用不同藥物來產生，不管原先存在的疾病，外科創傷，麻醉過程的不利影響及醫務人員和器械帶結的醫源性損害，麻醉的目的必須達到。科學的麻醉通過控制應用藥物、輸液及呼吸力學抵消外科刺激和功能異常的影響。

4.3.3 神經麻痹鎮痛 當合用神經麻痹藥(安定藥)及麻醉性鎮痛藥，可產生具有以下特點的精神生理狀態特點:①嗜睡而非全部意識消失;②心理上對環境漠不關心;③無隨意活動;④無痛;⑤健忘。

4.4 由表3可以看出，手術后送往蘇醒室及麻醉后監護室和重療監護室例數較多，全身麻醉(167例)送往麻醉后監護室達到了98.8%，送往蘇醒室達到了80.8%，送往重療監護室達到了7.2%;區域或局部麻醉(108例)送往麻醉后監護室達到了92.6%，送往蘇醒室達到了66.7%，送往重療監護室達到了4.6%。這就表明孕婦非產科手術后需要護理治療。

患者良好醫療護理的關鍵常常是要有技能熟練的人員，器械的數量不可能代替一個勝任的人，而勝任的人、器械雖然很少，卻常能使患者成功度過任何險情。蘇醒室、麻醉后監護室和重療監護室必須配備既熱心、又非常有興趣于該類護理的能勝任的專職人員。筆者以蘇醒室的護理為例，來說明。

蘇醒室為手術室必要的擴展，其目的是得以嚴密仔細觀察剛從麻醉藥影響下恢復的外科手術患者，提供麻醉后及手術后護理的特殊設備。蘇醒室內患者的醫療護理由麻醉醫師和外科醫師共同負責。蘇醒室任何時候均應該開放以接受離開手術室的患者。

麻醉科負責監督管理蘇醒室內的患者。蘇醒室內訓練有數、技術精良的護士工作人員，經常在護士長監督之下，并隨時有1位麻醉醫師值班，必須有監測和急救設備。也應有急救藥品，氧輸出口及吸引器。

患者到達蘇醒室后，麻醉醫師應留下陪伴患者直至護理責任轉文給蘇醒室護士為止。麻醉醫師應簡要交代護士有關麻醉及手術經過，并提醒護士可能有麻醉或手術方面引起的問題。這是必要的，因為患者的正常保護機制可能遲鈍和感覺模糊。在準備轉送患者回病房前，因為其對周圍環境認識不清，男女患者可以不必分開。

患者通常需要住在蘇醒室直至完全清醒，然后于合適的時候送回家、病房、麻醉后監護室、高度依賴監護室或重癥監護室。門診手術患者可住到能伙食為止。如仍無意識而需特殊加強護理的由麻醉醫師或內科醫師直接接送重癥監護室。

4.5 由表4可看出，孕婦非產科手術麻醉后出生的嬰兒畸形率與全國孕期未手術平均數據幾乎相近，表明麻醉藥的致畸作用很小或沒有。

5 小結

孕婦非產科手術麻醉及護理研究應用極為廣泛，具有極為重要的作用，因此很有必要對其進行探討，這是一個很漫長而艱巨的任務，同時也是一個研究的新趨勢，具有較大的社會意義和經濟價值。

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