商業(yè)健康保險五年勢頭良好核心能力不足應(yīng)該重點攻關(guān)

商業(yè)健康保險五年勢頭良好核心能力不足應(yīng)該重點攻關(guān)

過去的五年，是我國商業(yè)健康保險發(fā)展歷程中實現(xiàn)飛躍變革的五年。其發(fā)展的特點和變革的途徑可以概括為“經(jīng)濟促進、政策推動、社會關(guān)注、自身努力、日新月異”。

在政策力量的著力推動和經(jīng)濟力量的自發(fā)促進下，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)實現(xiàn)了“更上一層樓”的目標(biāo)。截至2009年底，共有49家壽險公司、36家財險公司、4家專業(yè)健康保險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，形成了多種主體共同經(jīng)營的局面。保費收入從2004年的259.9上升到2009年的574，年平均增長率為17.2%。2010年1月-10月，中國健康保險保費收入已達574.6，總產(chǎn)品數(shù)目達到1546款。

2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改方案”）對商業(yè)健康保險的發(fā)展提出了新要求：“鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。”同年，保險業(yè)參與新農(nóng)合、新農(nóng)合補充、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險、企事業(yè)團體補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障項目，覆蓋人數(shù)1.56億人，新增委托管理資金69.6，保費收入73.1，賠付與補償人次達到1889.9萬人次，賠付與補償金額86.8。在合作的過程中，保險公司創(chuàng)造出了幾種典型模式，如“洛陽模式”、“江陰模式”以及近期備受關(guān)注的“湛江模式”。實踐證明，這些合作模式可以有效地擴大保障范圍，提升保障水平，降低管理成本，增強服務(wù)質(zhì)量和保證資金安全，實現(xiàn)“群眾滿意，公司受益，政府省力”的多贏局面。

盡管五年來我國商業(yè)健康保險保持了較好的發(fā)展勢頭，但是我們也要看到，在平穩(wěn)上揚的發(fā)展軌跡背后，還隱藏著很多“暗礁激流”，其中最主要的問題在于核心競爭力體現(xiàn)不足。

新醫(yī)改方案對商業(yè)健康保險的定位不僅僅局限于經(jīng)辦管理和委托購買，還明確提出“鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求”。筆者認(rèn)為，與社保機構(gòu)的政府公信力和人力資源優(yōu)勢相比，專業(yè)化經(jīng)營才是商業(yè)健康保險公司的核心競爭力所在。

何謂“專業(yè)化經(jīng)營”呢？保險公司介入醫(yī)療服務(wù)市場，最為重要的意義是引入了“健康商品”的理念。從單純地對醫(yī)療服務(wù)的融資和“買單”到全方位的健康維護和提升，改變的不僅僅是商品本身的屬性，還徹底更改了醫(yī)院、患者和保險公司的利益關(guān)系鏈，使得三方的利益關(guān)系不再是相互對立的“零和博弈”，而這種對原先利益格局的變革能力和連接醫(yī)患雙方的溝通能力正是商業(yè)健康保險的核心優(yōu)勢。目前，各家保險公司都還處于不斷探索專業(yè)化經(jīng)營的過程中，應(yīng)該說這些探索都取得階段性的成果，但還遠(yuǎn)未形成鮮明的特色，達到普遍推廣的高度。因此，如何在與社會保險的合作過程中體現(xiàn)出“專業(yè)化優(yōu)勢”也成為各家商業(yè)保險公司在下一個五年中的重大攻關(guān)項目。

朱銘來

南開大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院

風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任