“十一五”：增加投入規模擴張“十二五”：創新機制內涵發展

“十一五”：增加投入規模擴張“十二五”：創新機制內涵發展

“十一五”期間，各級政府高度重視醫療保障事業的發展，取得了顯著成就。然而，發展中也存在隱憂。雖然發展速度驚人，但是發展質量不足；雖然財政投入激增，但是機制建設不足。一言以蔽之，“硬件”過硬，“軟件”過軟。

一、醫療保險的擴面

（一）醫療保險覆蓋面快速擴展

“十一五”規劃要求的“擴大基本醫療保險覆蓋范圍”的任務已經完成。

新農合在“十五”擴面的基礎上，“十一五”實現了全覆蓋。

城鎮居民基本醫療保險制度的試點和擴面。2007年7月，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，要求“2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。”這個任務已經完成。

把大學生納入當地城鎮居民基本醫療保險制度。這項工作雖然遇到來自部分高校的阻力，但是大部分地區已經完成。

關于這三項工作進展之迅速，王東進會長的總結甚為精當：“參保人數連續幾年以千萬以上的規模劇增，原定三年的任務不到兩年就基本完成，保障水平比初始時幾乎翻了一番，基金滾存達數千之巨。”

（二）擴面方法及比較

1.財政投入與行政命令

這種結果令人亦喜亦憂，喜的是畢竟取得了令人矚目的成就，憂的是取得成就的方法以及這種成就是否可以持續。冷靜地講，“十一五”期間的擴面，主要是靠增加財政投入以及行政命令實現的。可以說，擴面的方法仍然是沿用計劃經濟時期的做法。增加財政投入就有一個可持續問題，行政命令就有一個“人亡政息”問題，如何保持可持續發展？

甚至有些地區把這項工作當作一項面子工程和政績工程，不顧實際，不顧未來，在實現全覆蓋的同時大幅度提高保障水平，這其實是在向未來轉嫁負擔。

2.另一種方法：連帶家屬

醫療保險覆蓋面的擴展其實是有規律可循的。國際上，針對醫療保險中因逆向選擇而導致的市場失靈，一種有效的解決方法就是集體參保。也就是說，參保人不是個人參加醫療保險，而是以企業為單位集體參保。集體參保不僅克服了逆向選擇，而且具有團購功能，這就有效地降低了保險價格，當然也降低了醫療保險機構的管理成本。中國的城鎮職工基本醫療保險其實就是以企業為單位集體參保的。這也可以解釋中國醫療保險制度的建立為何首先從城鎮職工基本醫療保險開始，然后才是新農合和城鎮居民基本醫療保險。

大多數國家的醫療保險制度都與企業有密切的關系，可以說企業是醫療保險制度的載體。問題是，醫療保險制度如何覆蓋企業以外的人群。換句話說，醫療保險如何從企業職工向其他群體擴面。常用的做法就是企業職工集體參保，連帶家屬。這樣做不僅強化了集體參保克服逆向選擇的功能，而且使更多的人利用企業這一載體低成本地參加醫療保險。另外，醫療消費本來就是家庭消費而非個人消費，因病返貧是一個家庭的事情，只有連帶家屬才能消除醫療費用給家庭帶來的財務風險。順便說，個人所得稅也應該以家庭為單位。

連帶家屬也簡化了醫療保險機構的管理。因為，連帶家屬自然解決了計劃經濟年代公費醫療和勞保醫療中“一人參保全家吃藥”的現象。同時，連帶家屬也避免了“一家兩制”，弱化了家庭內部的社會等級差異。

更重要的是，連帶家屬的思路提醒我們，在醫療保險擴面以及其他方面，應該充分依托現有制度和機構，避免憑空硬生生地建立一種新制度和新機構。這有助于避免機構膨脹，控制管理成本。

如果城鎮職工基本醫療保險能夠連帶家屬，城鎮居民基本醫療保險的負擔一下子就減輕了。

（三）新農合的亮點與不足

新型農村合作醫療是以家庭為單位參保的，這是新農合的一大亮點，在一定程度上克服了家庭中健康成員不參保的逆向選擇問題。然而，新農合的擴面，也是以增加財政投入和依靠行政命令為主要手段而推進的。因此，不宜單純將新農合的參合率作為新農合建設的考評指標。甚至，倒應該從反向來理解新農合的參保率。從理論上講，由于政府補貼的存在，作為新農合的實際經辦機構的鄉鎮衛生院，為了套取更多的財政補貼，有可能虛報參保人數，這類似于 “吃空餉”。事實上，一些地區新農合參保率大于100%，這就是“吃空餉”的有力證據。

如何防止“吃空餉”比如何擴大新農合的覆蓋面更重要。可惜的是，有關專家學者往往把注意力放在后者。其實，“吃空餉”絕不是一個小問題，它反映出新農合體制性的漏洞。新農合根本性的問題在于“一手托兩家”，買賣不分，管辦不分。新農合制度改革的關鍵在于，借鑒城鎮職工基本醫療保險制度的管理模式，買賣分開，管辦分開。

二、機制建設和政策法律建設

（一）機制建設

“十一五”期間，一些地區大膽探索，在談判機制、醫療費用支付方式等方面有所創新。“湛江模式”尤為突出，該模式大膽將市場機制引入社會醫療保險，充分發揮商業醫療保險機構對醫療供方的談判功能和監督功能，同時利用潛在進入者的競爭壓力保證簽約商業保險機構的工作動力，取得了顯著的成效，符合“十一五”規劃所要求的“發揮商業保險在健全社會保障體系中的重要作用”。

然而，從總體上講，“十一五”期間，機制創新是局部的、零星的，缺乏系統性的機制創新；在醫療保險事業中，重投入，輕機制；醫療保險事業的發展是外延式發展，而非內涵式發展。為什么會產生這種現象？原來，增加財政投入易于產生立竿見影的效果，而機制創新和機制建設則難度很大，短期內難以見效。這是與地方政府任期制有關的一種短期行為。

能用錢擺平的問題不是真正的難題，增加財政投入并不能解決真正的難題。“十一五”期間，各級財政雖然投入很大，但是，醫療衛生體制改革、醫療保險體制改革和藥品生產流通體制改革等“三醫聯動”沒有取得實質性的進展。老百姓看病難和看病貴的局面沒有從根本上得到改善。

“十一五”的最后一年，中央提出“保基本、強基層、建機制”的指導方針，為“十二五”醫療保險事業指明了發展方向。“十二五”期間，要像轉變經濟發展方式一樣，轉變醫療保險事業的發展方式：從依靠增加財政投入轉變到依靠機制創新；從外延式發展轉變到內涵式發展；從注重發展規模到注重發展質量。

“十二五”期間，應該進行系統性機制創新和機制建設，以期“三醫聯動”取得實質性進展。尤其是，公立醫院改革和醫療領域的定價機制改革要取得實質性的進展。我們知道，醫療領域的政府定價制度與談判機制之間存在深刻的矛盾，只有從根本上轉變政府定價制度，醫療保險機構才能充分發揮談判功能，有效降低醫療費用。

（二）政策法律建設

“十一五”期間最重要的政策法律建設，集中體現在2010年末出臺的兩個文件，一個是《社會保險法》，一個是國務院《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》。這兩個文件是對改革開放以來，尤其是“十一五”期間社會保障建設和醫藥衛生體制改革經驗的總結和升華，對于指導“十二五”醫療保險事業的發展具有根本性的意義。

《社會保險法》要求“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針”，該方針與中央提出的“保基本、強基層、建機制”相呼應，成為“十二五”醫療保險事業發展的基本方針。由此可見，保基本是醫療保險事業發展必須長期堅持的基本方針，而不是權宜之計，“十二五”期間一定要頭腦冷靜，力戒“泛福利主義”的沖動；建立機制和創新機制是“十二五”醫療保險事業發展的重中之重；而保基本和建機制又是醫療保險事業可持續發展的必要條件。

國務院《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》的出臺，意味著“十二五”期間醫藥衛生體制改革將取得實質性的進展。該文件直指“三醫聯動”的核心——公立醫院改革，是對2009年3月初頒布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009年-2011年）》的進一步提煉和升華，目標明確，重點突出，態度明確。可以預見，“十二五”期間，通過社會資本進入醫療領域以實現增量改革，通過對公立醫院改革以實現存量改革，將真正實現“管辦分開，政事分開”、“落實公立醫院的獨立法人地位”、“優化公立醫院治理結構”。

中南財經政法大學

醫療保險研究所所長 呂國營