腦脊液置換術聯合中藥治療蛛網膜下腔出血的療效觀察

李 賢

玉林市中醫院神經內科,廣西玉林 537000

蛛網膜下腔出血(SAH)是由多種病因導致的腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。臨床以突然發生劇烈頭痛、惡心嘔吐和腦膜刺激征為主要表現。清除蛛網膜下腔積血和積極防治各種并發癥是SAH的主要治療目標。本院于2005年1月—2010年1月應用腦脊液置換術聯合中藥治療SAH患者32例,收到了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例患者均符合《全國第4次腦血管會議》修訂的原發性SAH診斷標準[1],并經腰穿、頭顱CT確診,并排除有嚴重心、肺、肝、腎、造血系統、內分泌系統等原發性疾病,全部患者均有不同程度的劇烈疼痛伴嘔吐癥狀,以及腦膜刺激征陽性等表現。64例患者,其中男44例,女20例,年齡42～68歲,平均54.5歲,發病至入院時間3 h～3 d;入院時意識清楚56例,嗜睡6例,昏迷2例;腦膜刺激征陽性64例;出血量按Fisher的SAH 分級,其中Ⅰ級15例,Ⅱ級32例,Ⅲ級11例,Ⅳ6級例。將64例患者隨機分為兩組,各32例,兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均予以臥床、止血、脫水、鎮靜止痛、預防感染及腦血管痙攣等西醫常規治療,同時予以腦脊液置換術。方法:高顱壓者術前靜滴20%甘露醇250 ml,60～90 min再行腰椎穿刺,成功后測初壓,以半堵方式放出腦脊液,放液速度控制在10～15滴/min,每次放出腦脊液5 ml,然后注入5 ml生理鹽水,如此反復4～6次,每次間隙5 min,共置換腦脊液20～30 ml,術畢測腦脊液終壓,注入地塞米松5 mg,拔針后以無菌紗布覆蓋加壓包扎,去枕平臥4～6 h,每天或隔天施術1次,一般置換3～5次。觀察組在上述治療的基礎上加用自擬清熱活血熄風湯治療,藥用大黃粉6 g(沖服),天麻 15 g,鉤藤 15 g,車前子(包)、川牛膝、僵蠶各20 g,黃芩15 g,梔子15 g,石菖蒲20 g,桃仁15 g,紅花6 g,赤芍 15 g,丹參15 g,甘草6 g。隨證加減:頭痛劇烈加菊花20 g,煩躁加珍珠母30 g,惡心嘔吐加竹茹20 g,1劑/d,水煎,分3～4次口服或鼻飼。

1.3 觀察指標及療效評定標準

觀察指標:治療后兩組均詳細記錄頭痛消失時間、腦血管痙攣(以TCD檢查確定腦血管痙攣)例數,腦積水例數,再出血例數和心電圖異常例數。療效評定標準:痊愈:頭痛完全緩解,腦膜刺激征轉陰,腦脊液恢復正常,無腦血管痙攣、腦積水及再出血等并發癥;好轉:頭痛明顯減輕,頸項稍有強直,腦脊液接近正常;無效:頭痛、嘔吐、頸項強直無明顯減輕甚至死亡者。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組痊愈17例(53.1%),有效11例(34.4),無效4例(12.5),總有效率為87.5%;對照組痊愈8例(25%),有效16例(50%),無效8例(25%),總有效率為75.0%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n=32,例,%)

2.2 兩組頭痛和頸強直時間比較

觀察組頭痛持續時間及頸強直時間較對照組明顯縮短,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組頭痛和頸強直時間比較(d,±s)

表2 兩組頭痛和頸強直時間比較(d,±s)

與對照組比較 △ P＜0.05

組別 n 頭痛持續時間 頸強直時間對照組 24 10.32±2.14 18.52±5.3觀察組 28 5.66±1.60 14.71±4.2△

2.3 兩組并發癥比較

觀察組出現并發癥12例(37.5%),對照組出現并發癥24例(75.0%),而觀察組腦血管痙攣、腦積水、再出血及心電圖異常發生率明顯減少,與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥比較(n=32,例,%)

3 討論

SAH后,血液積聚在腦表面、腦池及腦室內時,可形成薄層凝塊,血凝塊和血液刺激腦膜分泌大量滲出液引起蛛網膜粘連,導致腦脊液循環障礙,加劇顱內壓升高。此外,流入蛛網膜下腔的血液直接刺激或血細胞破壞產生多種活性物質刺激血管,引起腦血管痙攣而加重頭痛,嚴重時可引起腦梗死,部分血性腦脊液刺激丘腦下部,可引起中樞性發熱、應激性潰瘍[2-3]。故清除SAH和積極防治各種并發癥是SAH的主要治療目標。西醫對SAH的治療,輕者對癥處理,如口服鎮靜劑或止痛藥;重者為緩解腦血管痙攣,使用尼莫通等擴血管藥,認為在傷后早期使用尼莫地平效果較好[4]。腦脊液置換療法,一方面可放出部分血性腦脊液,減少腦血管痙攣的發生及降低顱內壓;另一方面注入生理鹽水既可使顱內壓保持相對穩定又可稀釋含血腦脊液,減輕對腦膜的刺激,緩解疼痛。而椎管內注入地塞米松可以抗炎,減少滲出,預防粘連,同時具有抗自由基、減輕腦水腫的作用[5]。該療法已得到廣泛的應用,且療效肯定。SAH起病急,臨床表現為突然劇烈頭痛、惡心嘔吐,或伴有肢體癱瘓,甚者出現意識障礙,多屬于中醫“頭痛”、“中風”范疇,其急性期病機特點為氣火升騰,血隨氣升,上擾清竅,腦絡破損,瘀血阻竅,屬火熱證。其危害性由其并發的腦血管痙攣、廣泛或局部的蛛網膜粘連以及腦積水所致。出血量越大,血液滯留的時間越長,并發癥發生率越高,程度越重,故如何把積血盡快清除,是治療SAH的重要環節。以往中醫學者多采用通腑瀉下、活血化瘀法治療本病,而近年來更強調在西醫常規治療及腦脊液置換術的基礎上加用中醫中藥治療,且療效明顯優于單純西醫常規治療[6-12]。本組在腦脊液置換術的基礎上加用自擬清熱活血熄風湯治療SAH 32例,并與常規西醫治療對照。結果顯示,觀察組總有效率達87.5%,療效明顯優于對照組,且該療法可使觀察組患者頭痛及頸強直時間明顯縮短,腦血管痙攣、腦積水、再出血、心電圖異常發生率均明顯減少,提示該療法能迅速緩解SAH患者癥狀,并能有效防止并發癥發生。清熱活血熄風湯中桃仁、紅花、赤芍、丹參等活血化瘀中藥能促進腦脊液中紅細胞崩解,增強巨噬細胞吞噬功能,改善微循環,加快瘀血吸收,防止腦血管痙攣,預防腦積水;梔子、車前子、川牛膝具有脫水、利尿降顱壓,與西藥脫水劑起協同作用;廣地龍、石菖蒲活血化瘀、利水醒腦開竅;天麻、廣地龍、僵蠶等熄風止痙;清熱藥大黃、梔子、黃芩、菊花則具有廣譜抗菌、抗病毒作用,可防治感染的發生,減少并發癥。諸藥合用有清熱解毒、活血化瘀、利水醒腦、熄風止痙的功效,配合西醫腦脊液置換術治療從而達到迅速緩解癥狀,減少出血后各種并發癥發生的作用,明顯提高臨床療效,值得進一步推廣應用。

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