王顯能

(云南省德宏州醫療集團人民醫院腦電圖室 云南 德宏 678400)

由頭眼部外傷而引起的視神經挫傷是一種視力損傷嚴重、預后較差的眼外傷。它約占意外事故損害的0.3%～0.5%[1],多發生在顱內段和視神經管內段。傷后往往出現不同程度的視力下降,常規視力檢查往往不能對視功能作出客觀評定。視覺誘發電位(visual evoked potential,VEP)檢查是一種比較先進的客觀視功能檢查法,它主要反映了從視網膜神經節細胞到視覺中樞的視覺信息和傳遞功能[2]。在判定視神經損傷程度方面有非常高的臨床價值。2003～2008年間我院門診和住院診治的98例(105眼)機械性眼外傷患者進行VEP檢測。現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢測對象均為眼科門診和住院患者,98例中單眼損傷91例91眼,雙眼損傷7例14眼。男81例,女17例;年齡9～66歲,平均37.5歲。致傷原因:車禍撞傷49例,拳擊傷13例,鈍器擊傷16例,銳器扎傷9例,踢傷6例,爆炸傷1例,球類擊傷4例。傷后檢查時間為1d～2個月。所有患者既往均無眼病史,均在清醒狀態下進行檢查。健眼及受傷眼經過眼常規視力、裂檢、眼底詳細檢查及眼B超、CT檢查,健眼未見異常。并以健眼(健側眼視功能正常,裸眼視力或矯正視力≥1.0)為對照組。

表1 外傷眼與健側眼P100波波幅、潛伏期比較(n=91；)

表1 外傷眼與健側眼P100波波幅、潛伏期比較(n=91；)

表2 外傷眼與正常對照組P100波波幅、潛伏期比較()

表2 外傷眼與正常對照組P100波波幅、潛伏期比較()

正常值對照組為本院及本地區自愿者30例,男17例,女13例;年齡10～55歲。受檢者平素身體健康,無眼病史,眼科常規檢查及眼底均正常,雙眼裸眼視力或矯正視力≥1.0。

1.2 方法

應用日本光電MEB-5504K型肌電圖誘發電位儀進行VEP檢查,儀器置暗室內,常規操作方法。采用盤狀表面電極,記錄電極置于Oz處,接地電極置于Cz處,參考電極置于Fz。刺激器為黑白棋盤格電視屏幕。患者安靜坐式,雙眼同屏幕刺激器中點等高,距離0.75～1.0m。檢查時,被檢眼平視屏幕中央高亮點標識,另一眼用眼罩遮蓋,刺激屏亮度1500cd/m2,對比度90%,分析時間200ms。平均疊加次數200次,每眼重復檢查2輪。觀察P100波潛伏期、波幅及波形分化是否正常。P100潛伏期大于正常值+2.5s,波幅低于健側眼或對照組正常值-2.5s為異常。

1.3 統計學方法

統計學處理均經t檢驗方法計算t值,并比較得出結果。

2 結果

本組98例(105眼)行VEP檢查:正常:7例7眼(均為單眼)。異常:(1)P100波波形消失者8例10眼(雙眼2例,單眼6例);(2)單純P100波波幅下降者48例52眼(雙眼4例,單眼52例);(3)單純P100波潛伏期延長者21例22眼(雙眼1例,單眼13例);(4)P100波潛伏期延長伴波幅下降者14例14眼(均為單眼)。

外傷眼均與自體健側眼和正常值對照組比較,P100波波幅、潛伏期差異均有顯著意義(P<0.01)(表1,2)。

3 討論

本文對98例(105眼)眼外傷患者行VEP檢查,并分別與對側健眼、正常值對照組對照比較,結果顯示P100波波幅、潛伏期差異均有顯著意義(P<0.01)。

頭部外傷,特別是撞擊傷使視神經受到沖擊、震蕩,可發生出血、水腫,形成壓迫。其次,眼部周圍挫傷,可引起視神經本身的損傷,部分視神經離斷,導致視神經的微循環障礙和缺血,視神經軸突軸漿運輸障礙,視神經變性,造成視神經纖維傳導異常[3]。外傷患者受心理及經濟因素影響,有詐盲、癔病的現象。胡俊等[4]研究發現約73.8%的眼外傷鑒定人試圖夸大視力下降的程度。視神經損傷的診斷,一直是眼科臨床上的難題。VEP是枕葉皮層對視覺刺激產生的電活動的反應,主要反應視網膜神經節細胞到視皮層的視覺信息的傳遞功能。VEP檢查對外傷后視覺信息能否向視皮層傳導,是一種十分有效的方法[5]。P100波潛伏期代表視覺沖動在傳導路徑上需要的時間,即傳導速度。波幅代表參與視覺興奮的神經纖維數目,即電位強度[6]。

我們通過VEP檢查,根據波形判斷視神經損傷的程度,從而早期及時治療來挽救患者的視力,對意識喪失的懷疑為外傷性視神經病變的患者,VEP檢查具有極重要的價值,當VEP波形消失時說明患者的視力恢復的可能性很小。外傷后視力立即喪失的患者常可記錄到不正常的VEP波形,隨后VEP波形消失,這是因為外傷后有少量未受累的神經元的傳導作用,而后又由于視神經繼發挫傷造成殘留的視神經元功能消失,但如果積極治療,可避免繼發損傷。

本組眼外傷98例105眼,均進行VEP檢測,結果:7眼(均為單眼)正常,占總病例的6.6%,98眼異常,占總病例的93.3%。其中,單純P100波波幅下降者52眼,占總病例的49.5%;單純P100波潛伏期延長者22眼,占總病例的20.9%;P100波潛伏期延長伴波幅下降者14眼,占總病例的13.3%;P100波波形消失者10眼,占總病例的9.5%。P100波波幅降低值、潛伏期延長與健側值和正常值比較有顯著意義(P<0.01)。視神經早期損傷主要是軸索損害,后期逐漸出現脫髓鞘改變,P100波潛伏期延長[7]。因此,P100波波幅是診斷早期外傷性視神經挫傷的重要指標。若視神經損傷嚴重或斷裂,則VEP波形消失。本組8例10眼波形消失,提示視神經嚴重損害。眼球挫傷后經常存在不同程度的視神經損傷,動物實驗證實視神經挫傷至神經節細胞大量退變之間存在時段,此時段內如果能夠及時給予有效治療,可以逆轉神經節細胞變性的趨勢,使其恢復正常結構和功能,減少凋亡細胞數目,最終促進視神經功能恢復,所以眼球挫傷時,早期診斷、及時治療對恢復視功能尤為重要,P100波能在所有健康人身上記錄到,其正常變異極小,穩定可靠,峰潛伏期受注意力水平及視敏度等參數的影響較小[8],所以臨床上把P100波作為分析PVEP的唯一可靠波成分,臨床上視神經病變、視路病變、黃斑病變等VEP可出現P100波潛伏期延長、波幅降低,尤其是在鑒別診斷眼外傷后視神經損傷發揮了很重要的作用,是其他眼科檢查所不能達到的。雖然VEP是一種客觀評定視功能的方法,但在臨床應用中還注意測試中應保持被試者處于清醒、安靜的狀態,要特別注意被試者的注視程度,注視不良可以造成PVEP的潛伏時間延長,波幅降低,并且在分析VEP結果的同時要注意中心視功能和周邊視功能情況。另外,視力低的患者其VEP不一定就會出現異常,這可以作為偽盲的一種鑒別手段,偽盲的VEP改變不明顯特別是那些屈光介質清晰,外眼及眼底視神經檢查未見明顯陽性體征而僅主訴有視覺功能障礙者。對于這些病例一般的臨床檢查方法常不能給予1個鑒定的客觀評價。

本文結果表明總之,VEP檢測是對機械性眼外傷一種客觀的定量診斷指標,并能為臨床早期診斷、預后評估及傷殘鑒定等方面提供可靠的重要參考依據,故具有重要意義。

[1]張秦初.臨床法醫學鑒定問答[M].北京:人民衛生出版社,2002∶29～33,336～343.

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[5]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1997∶309.

[6]吳育錦.神經疾病CT檢查與臨床診療[M].石家莊:河北科技技術出版社,1987∶663～671.

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[8]閻洪祿,于秀敏.眼生理學[M].北京:人民衛生出版社,2001∶518～519.