腹膜透析治療心臟病術后急性腎功能衰竭

郭長英 劉祥朝 宋 艷

隨著復雜危重先天性心臟病手術的增加，術后急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）也隨之增加，發病率為10%～39%[1]。導致患者住重癥監護室時間延長，病死率增加，病死率高達30%～70%。及早腹膜透析可以提高患兒的生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例符合先天性心臟病術后ARF診斷標準的患兒，年齡1～12歲（平均5.9歲），男8例，女4例。體質量4～30kg。心功能（NYHA）分級Ⅰ級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。術前血肌酐（Cr）37～165μmol/L，平均 69.8μmol/L，血尿素氮（BUN）3.1～19.4mmol/L，平均7.4mmol/L。患者術前平均經皮血氧飽和度為（73±25.4）%。其中法洛四聯癥6例，右室雙出口3例，心內膜墊缺損1例，房室間隔缺損伴重度肺高壓2例。所有患兒均在全麻體外循環下實施根治術。

1.2 方法

術后確診為ARF的患兒，于確診后24h內給予腹膜透析。采用國產Tenckhoff 管，患兒平臥位，采用左側麥氏點或者是右側相應部位（年長兒也可以在臍下2cm處），局麻下做小切口，將透析管沿缺口處放入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，然后縫合腹壁各層，透析管的游離端在切口處皮下潛行2～3cm的隧道，從另一小切口引出。采用間歇性腹膜透析：一般用1.5%～2.5%葡萄糖腹膜透析液。每次腹膜透析量為20～30mL/kg。每個透析周期60～70min。根據臨床病情需要調整透析液的濃度、透析的時間和腹膜透析的頻率。透析時間3～24d，平均7d。

2 結 果

2.1 透析效果

本組12例患者，3～24d內腎功能恢復，其中血鉀1～2d內恢復正常，2～5d血碳酸氫根恢復正常，3～8d血尿素氮下降45.2%，血肌酐下降40.3%。經統計學處理均存在顯著差異 P＜0.01，見表1。

表1 12例ARF患兒的腹膜透析效果（±s）

表1 12例ARF患兒的腹膜透析效果（±s）

BUN SCr K+ HCO3-(mmol/L)(umol/L)(mmol/L)(mmol/L)透析前 13±5.6 160±46.6 5.5±0.9 12.2±3.5透析后 5±2.4 60±8.7 4.1±0.5 22.4±3.5 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 轉歸

本組患者12例，存活8例，死亡4例，病死率33.3%。均合并多臟器功能衰竭，其中低心排血量發生率100%。嚴重多臟器功能衰竭9例，死亡4例，病死率44.4%。

2.3 腹膜透析并發癥

血壓波動2例（16.6%），導管部分堵塞2例（16.6%），導管部分滲漏1例（8.3%），腹膜炎1例（8.3%）。

3 討 論

3.1 小兒先天性心臟病特別是發紺型先天性心臟病的臨床過程中常常伴隨腎功能不全，其嚴重性與動脈血氧飽和度的水平及持續時間、紅細胞增多的程度、年齡、右心衰竭的嚴重程度及體靜脈壓升高的程度等因素有關。在心臟矯正手術獲得成功及其后的血流動力學，氧輸送及紅細胞壓積獲得改善后，大多數腎小球病變及腎功能不全可以得到改善并恢復正常。

3.2 在危重手術患者中低氧血癥病史、體外循環誘發的全身炎性反應、麻醉及外科手術的創傷、心肌的再灌注損傷等易導致術后低心排血量，低心排血量加重術后腎缺血損傷，常是引起ARF的原因。另外，腎小管液體容量減少時，游離血紅蛋白可沉淀于腎小管而引起腎小管阻塞。

3.3 有學者報道，體外循環心臟手術后有50%患者可并發腎功能障礙[2]，與這類患者術前腎功能障礙有密切關系，是術后引起ARF的最大危險因素。術前左室功能障礙和轉流時間過長也容易并發體外循環后ARF。

3.4 ARF患者免疫功能低下，易合并各種感染，也使PD患者腹膜炎的發生率增加。因此給予足夠的營養和全身支持、積極預防和控制感染十分重要。一般隔日做透析液常規檢查，每周做透析液培養，一旦發生腹膜炎應連續用PD 液沖洗腹腔3～5次，同時更換外導管，在細菌培養和藥物敏感試驗結果未獲得時，可采用頭孢霉素加慶大霉素作為治療細菌性腹膜炎的治療方案。

3.5 透析液濃度、透析頻率、保留時間應根據患兒的尿量、析出量、血鉀及血肌酐濃度矯正情況來調整。提高透析濃度和頻率、縮短腹膜透析液在腹腔的留置時間，可以增加液體析出量。當尿量已經增加而

血肌酐還未回復時，應該用1.5%的葡萄糖透析液，增加留置時間降低腹膜透析頻率。

3.6 對于導管堵塞，可以采用透析液20～30mL 反復沖洗腹腔，鋼絲疏通導管，定時翻身，改變體位，注意排空腸道及膀胱，以促進腸蠕動，避免腹脹; 必要時管內注入肝素、尿激酶、生理鹽水使堵塞透析管的纖維塊溶解。

3.7 為防止腹部過渡膨脹，腹腔壓力增高，膈肌上抬，胸內壓增高對血流動力學產生影響，可采用每次少量輸入，勻速滴入。還可以減少導管部分滲漏的發生。

3.8 動態監測血糖和血清白蛋白濃度，注意補充白蛋白糾正低白蛋白血癥。

3.9 由于小兒腹膜的面積按體表面積計算大約是成人的2倍，大于腎小球濾過總面積，小兒腹膜透析效果較好。另外，急性腎功能不全和心功能不全相互影響，及時治療ARF可以提高患兒的存活率。由于血清肌酐濃度的升高往往較腎功能受損的時間滯后，腹膜透析時機的判斷不能只強調血清肌酐的升高，臨床評估更為重要。 爭取早期透析，以提高患兒的存活率。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].10 版.北京:人民衛生出版社,1997:1745.

[2]Conlon PJ,StaffordSmith M,White WD,et al. Acute renal failure following cardiac surgery[J]. Nephrol Dial Transplant,1999,14(5):1158-1162.

[3]中華醫學會兒科學會腎臟學組.小兒急性腎功能衰竭的診斷標準[J].中華兒科雜志,1994,32(2):103-104.

[4]廖洪軍.腎功能衰竭[M]//.見:陳香美.實用腎臟病學.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1995:399-401.

[5]黃澄如.腎功能衰竭.見:吳瑞萍,胡亞美,江載芳,主編.諸福棠實用兒科學.第6版,北京:人民衛生出版社,1996:1630-1634.