急診床旁主動脈內球囊反搏泵治療急性心肌梗死合并泵衰竭的護理

周 舸 ,胡 迪

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。泵衰竭可由左心室收縮功能不全或同時由收縮功能和舒張功能不全引起。重度泵衰竭可因嚴重的左心室收縮功能不全引起心排血量下降和射血分數下降而致心源性休克。主動脈內氣囊反搏術(Intraaortic balloon pum p,IABP)是目前心血管內、外科搶救泵衰竭時重要的輔助循環方法[1]。隨著IABP技術的不斷更新,此項操作已不僅僅局限于手術室和心導管室完成。我科在多年開展急診心臟介入診治的基礎上,近年來特別強調心內、心外科的協作,2008年11月—2009年3月收治住院的5例急性心肌梗死并發泵衰竭病人在床旁開展急診IABP術,效果顯著。現將護理報道如下。

1 臨床資料

病人5例,均為男性,年齡59歲～77歲。入選標準:①根據典型胸痛、心電圖ST-T動態變化以及系列酶學的改變確診為急性心肌梗死;其中廣泛前壁心肌梗死4例,急性下壁、后壁心肌梗死1例。②符合嚴重泵衰竭的臨床診斷標準:收縮壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),有明顯的末梢循環灌流不足表現如意識改變、皮膚濕冷、少尿或無尿、四肢末梢充盈灌流較差等。③入選病人的泵衰竭程度按K illip's分級法達Ⅲ級或Ⅳ級,且伴有上述泵衰竭臨床診斷標準的血流動力學變化。采用Seldinger技術經皮穿刺股動脈置入40 m L的球囊導管,將氣囊導管頂端沿導引絲插入至主動脈弓降部處,然后連接到IABP機充氣孔,將測壓管連接換能器,校零后觀察反搏波形。根據病人病情選擇IABP觸發模式及觸發比例,氣囊通過有節奏的充氣和放氣來改變主動脈內血容量及壓力,達到輔助治療衰竭心臟的效果。如穿刺股動脈困難者,心外科醫生可選用切開皮膚直視下股動脈穿刺法置入球囊。5例病人反搏前、反搏后3 h、24 h、72 h收縮壓、舒張壓、心率、動脈血氧飽和度詳見表1。

表1 不同時間收縮壓、舒張壓、心率、動脈血氧飽和度(n=5)

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 工作人員準備 本組所有病例因病情危重不適合轉運,均行急診床旁IABP,故對術者置管技術要求高。除了心內科介入醫生外,還請心胸外科醫生協助插管;同時要求有一支訓練有素的CCU護理人員的熟練配合。

2.1.2 病人準備 經股動脈穿刺前,需檢查雙側股動脈和足背動脈搏動情況并做好標記。本組1例病人因血壓過低,雙側足背動脈不能有效觸及,未能及時作標記。

2.1.3 儀器、器材的準備 呈備用狀態的IABP機、球囊導管、動脈鞘組、壓力傳感器、穿刺置管的常規用物、多功能心電監護儀、除顫器等。

2.1.4 心理疏導 急性心肌梗死并發泵衰竭時癥狀嚴重,病人有較強的瀕死感和明顯的恐懼心理,護理人員應沉著冷靜地搶救,以嫻熟的護理技術和適當的肢體語言給病人樹立戰勝疾病的信心,消除其恐懼心理,以積極的心態配合治療。

2.2 術中配合

2.2.1 協助醫生床旁完成操作 穿刺前,協助醫生測量置入導管的長度,準確距離為病人體表穿刺點至胸骨角(Louis)的長度[2];同時協助醫生使用肝素生理鹽水沖洗球囊導管中心腔,并用肝素鹽水紗布濕潤球囊導管外部以便球囊導管順利進入病人血管內。

2.2.2 密切監測生命體征 連接心電監護儀,全程監測插管過程,協助醫生選擇合適導聯觸發反搏,使之與心動周期同步。監測并記錄病人的血壓、心率、心律,有無胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀,及時發現心肌缺血、心律失常及栓塞表現。

2.2.3 密切觀察置管過程中的并發癥 經皮股動脈穿刺置管過程中可發生動脈損傷,在股動脈、髂動脈、主動脈均可能發生,其原因為血管原發性病理改變和插管操作不當,導管插入夾層形成夾層動脈瘤,甚至動脈穿孔破裂。病人可表現為胸痛等癥狀,如出現應立即停止操作。防治方法為置管到位時要確認從球囊中心管腔內抽吸回血順利;置管操作應準確輕柔,遇阻力時可旋轉導管方向,不可強行插入[3]。

2.3 術后護理

2.3.1 IABP效果的監測

2.3.1.1 選擇合適的觸發模式 IABP常見的觸發模式有:常規觸發模式、心室起搏觸發模式、血壓觸發模式、內置觸發模式。如心律規則,可選擇常規觸發模式;如植入起搏器者,可選擇心室起搏觸發模式,要求為全起搏心律。本組1例植入臨時起搏器病人選擇心室起搏觸發模式時,因存在自身心律,故IABP機觸發不良,后調整觸發模式為常規觸發模式后IABP機工作恢復正常;如病人血壓低于50/30 mm Hg,可選擇血壓觸發模式;如出現心跳停止,可選擇內置觸發模式,機器設置的固定頻率為80/m in。

2.3.1.2 心率、節律、心電圖波形的監測 通過常規觸發模式反搏時,應選擇T波低平、R波明顯(≥0.5m V)的導聯。電極安置不牢固、病人躁動、寒戰干擾大,都會使心電圖觸發失常,影響反搏效果。本組1例病人因低氧血癥表現為煩躁不安,心電圖波形干擾大,后給予充分鎮靜后癥狀改善,IABP機能有效工作。

2.3.1.3 連續直接動脈壓的監測 嚴密監測動脈收縮壓、舒張壓、平均壓的壓力波形和反搏波形的變化,反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動態變化。如反搏的舒張壓明顯升高、平均動脈壓升高是IABP有效的直接表現。大部分舒張壓高于收縮壓。

2.3.2 導管護理 導管妥善固定:導管沿大腿部用寬膠布縱向固定,妥善固定;三通外連接管保持通暢,防止打折、脫落。術后絕對臥床,術側肢體不能屈曲,床頭抬高不超過 30°,勿坐位;翻身時幅度不宜過大,側臥位時以健側為主;每日用活力碘棉球消毒導管穿刺部位周圍皮膚,更換敷料并檢查穿刺處有無紅、腫、滲血情況,保持局部清潔干燥。每班護士交接班前后將連接IABP導管的壓力轉換裝置重新校零、調節壓力并記錄。壓力傳感器位置須與病人的腋中線呈水平位。在反搏過程中保持中心腔的通暢,持續使用肝素稀釋液(2 500 U肝素鈉+500m L生理鹽水,3 m L/h)抗凝治療。加壓袋維持在300 mm Hg的情況下可保證3 m L/h的肝素鹽水量。

2.3.3 主要并發癥的觀察和護理

2.3.3.1 下肢缺血及動脈栓塞 下肢缺血是IABP術后主要的并發癥。1 h～2 h評估插管該病人部位肢體遠端動脈搏動,末梢皮膚顏色、溫度、感覺及血管充盈情況。

2.3.3.2 局部出血及血腫 在置管過程中與置入后常采用肝素稀釋液抗凝治療。反搏過程中需持續應用肝素抗凝,4 h監測全血凝血酶原激活時間(ACT)1次,調整肝素用量使ACT維持在正常的1.5倍～2.0倍,即180 s～240 s。

2.3.3.3 感染 多因緊急情況下操作消毒不嚴格或長期行IABP機體抵抗力下降所致,多見于切開植入法。感染可表現為穿刺點局部紅、腫、熱、痛和化膿,也可以表現為發熱、敗血癥等全身感染。本組所有病例入住CCU萬級層流病房,且醫護人員經過嚴格的ICU消毒隔離制度的培訓,床旁行急診操作時均嚴格操作規程,無一例感染情況的發生。

2.3.3.4 呼吸道護理 泵衰竭病人常合并不同程度的低氧血癥,如高濃度鼻導管或面罩給氧不能保證血氧飽和度>90%,可考慮雙正壓機械輔助通氣,提高動脈血氧飽和度。

2.3.4 常規護理

2.3.4.1 基礎護理 保持室內環境整潔、安靜;病情允許下定時翻身,也可使用防壓用具,預防壓瘡的發生。

2.3.4.2 加強肢體功能鍛煉 將置入反搏導管側的下肢墊高,被動肢體功能訓練每天3次,確保肢體的功能位置,防止關節強直,促進血液循環。

2.3.5 拔管的護理 拔管前,IABP輔助逐漸減至1∶3～1∶8,1 h～3 h無惡化即可考慮拔管。拔管時停止向氣囊充氣,并抽氣使氣囊完全排空,將氣囊撤入至鞘管中,連同鞘管一起拔除,讓1個或2個心搏的血從穿刺口噴出,以清除血管內可能存在的血栓。拔管后,局部壓迫止血20 m in～30 m in,然后予彈力繃帶并以砂袋加壓包扎6 h～8 h,臥床 24 h,以確保完全止血。本組病例均在置管44 h～124 h后成功撤機。

3 小結

嚴重而廣泛的急性心肌梗死病人往往發病急、病情重,常易并發泵衰竭。據報道,并發泵衰竭的急性心肌梗死病人單純內科藥物治療病死率高達65%～97%,是院內死亡的主要原因。IABP搶救泵衰竭病人降低了死亡率。IABP的生理效應為:升高舒張期血壓,增加冠脈灌注;降低收縮期左室負荷,使心肌氧供需比率改善,并伴有外周灌注的輕度增加。泵衰竭時使用IABP可使心肌缺血改善,心輸出量增加,反射性調節神經體液對周圍血管阻力的影響,周圍臟器的灌注可有改善[1]。有文獻提出,應在休克早期安裝IABP,不必等到藥物不能維持循環、病情惡化時再用[1]。在休克早期,大劑量多巴胺能維持血壓時安裝IABP,時間充裕,反搏效果顯著、撤機較早、存活率高,至休克晚期發生臟器功能損害時安裝IABP效果差。本文重點強調IABP急診搶救組織管理及技術隊伍建設,特別是內、外科的協作,從而顯著地提高了搶救成功率。

[1] 孫寶貴,顧菊康,陳灝珠.心臟急重癥監護治療學[M].合肥:科學技術出版社,2008:244-250.

[2] 劉紹輝,張學軍.實用專科護士叢書,心血管內科分冊[M].長沙:科學技術出版社,2004:217-220.

[3] Goldberg RJ,Gore JM,A lpert JS,etal.Cardiogenic shock after acutemyocardial infarction incidence andmortality from a community w ide perserctive 1975 to 1988[J].N Engl J Med,1991,325:1117-1122.