防御性醫療
——過度醫療的又一助力

防御性醫療是指醫生為病人進行檢查、治療的目的不完全是出于病人診斷治療的需要，而是為了保護自身免受責難，以應對可能發生的醫療訴訟。如果防御性醫療持續下去，而醫生采取明哲保身的態度，那么患者將面臨的是更多不必要的檢查，將承受心理壓力、經濟壓力和肉體痛苦的多重考驗，而這許多無謂的檢查對醫療資源也是一種消耗和浪費。

法律土壤催生防御性醫療

只要住院、手術或者孕檢，幾乎所有醫院都要求患者做艾滋病和梅毒檢查；只是感冒引起的咳嗽發燒，一系列的檢查，如血常規、胸片、細菌培養甚至CT、心電圖等就會如流水而至。患者難免會問：這些檢查都有必要嗎，是不是太多了？

對此，醫生有一堆苦衷欲訴：為了避免牽扯官司，即使是極小概率的疾病，也要逐項排查。光憑經驗無法百分之百保證不漏診誤診，那只能依靠檢查數據的支持。從某種意義上說，醫患關系的緊張局面以及患者維權意識的提高直接催生了防御性醫療。另外，2002 年實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》確立了“舉證責任倒置”原則，把遭遇醫療糾紛的醫生假設為失職者，醫生必須拿出證據證明自己盡了責。有了這樣的假設前提，為求自保，醫生便會傾向于開具更多的檢查單和更多昂貴的新藥。

在這樣的現實背景下，一些醫療機構為避免醫療糾紛，更加注重風險管理，甚至以行政手段要求醫務人員采取防御性醫療措施，而醫生們也切實采取了種種此類做法。

防御性醫療助推過度醫療

只要患者訴稱腳踝疼痛，醫生基本都會開出X 光片檢查單，即使他事先在仔細檢查后已經斷定骨部沒有大的損傷。其實這種情形下的X 光片在醫學上屬于不必要的檢查，顯然是過度醫療，可這在法律層面上卻是必要的。很多醫生選擇“寧可信其有”的防御性醫療實際上也是無奈之舉。他們多抱持這樣的觀點：患者對檢查過多、費用太高肯定有怨言，但為避免官司，只能用一連串檢查單來“護駕”。

因上腹部疼痛去醫院就診的患者，在做了胃鏡、CT、胸片、鋇餐透視、心電圖等諸多檢查后，最終被確診為胃炎。一個原本并不復雜的疾病，為什么醫生卻要做這么多檢查呢？北京垂楊柳醫院心血管科主治醫師李斌晨告訴記者：“當一個患者上腹部疼痛，有明確發病誘因和指征，比如喝酒、飽食、按壓有壓迫性疼痛時，醫生可以初步判斷是消化道腸穿孔，但通常還是會多做幾項檢查，不是不自信而是求自保。而那些癥狀復雜、不典型、沒有明確誘因的上腹部疼痛，可以由很多疾病造成，如肺炎、急性心梗、主動脈炎、頸椎病、胸膜炎、消化道腸穿孔……醫生要進行鑒別診斷、排他性診斷，就會做更多的檢查，其中肯定有些檢查是不必要的，但如果不做，一旦出現誤診或漏診，患者就可以把醫生告上法庭。”

北京友誼醫院腎內科醫師張愛華說：“在患者第一次來看病時，我們醫生一般情況下不會開很多檢查單，但如果患者病情沒有好轉再來看時，就會針對可能出現的并發癥多做幾項檢查，把血、尿、電解質、唾液等都查查，即使有的檢查對于醫生來說只是一種自我保護措施。特別是在急診科，過度檢查的情形會更多，因為一旦發生醫療糾紛，賠償額度實在太大。”

北京朝陽醫院神經內科主任醫師李晨陽告訴記者，患者來看頭疼，醫生大都會開腦部CT 的檢查單，即使醫生憑經驗可以判定，患者只是因為緊張、勞累等因素引起的神經性頭疼，但為了規避責任，也會做CT 檢查，以排除腦部腫瘤的可能。這一小概率病癥的檢查，可能算是過度醫療，但醫生也是被逼無奈，萬一患者到別的醫院查出有腫瘤，到時真是說不清。

北京友誼醫院神經內科主任柏曉利談到，過度醫療無外乎就是過度檢查和過度用藥。“有的病是進展型的，作為醫生為了自保,往往會多做一些不必要的檢查。比如腦血管病患者剛發病時來就診，醫生根據經驗初步診斷是腦梗塞，沒有必要做CT。因為腦梗塞只有少數病例于血管閉塞后6 小時內可查出低密度改變，相當數目的病例在最初24 小時甚或3 天內并無密度變化，CT 掃描不容易出現陽性結果，但醫生為保險起見會要求患者一來就做一個CT 檢查，不然很容易出現醫療糾紛。”

還有些醫生為了避免因藥物副作用大對病人產生不利影響，或是追求見效快，會直接給病人選擇副作用小、價格高的藥物。對于危重患者，這樣用藥固然不錯，但對于多數患者則會出現用藥起點過高、過度輸液等拿大炮打蚊子的現象。比如可以用第一、二代頭孢菌素卻用了第四代的頭孢菌素頭孢吡肟、美羅培南等碳青霉烯類抗生素藥，易造成細菌耐藥菌株產生，也會增加患者的經濟負擔。

北京朝陽醫院神經內科主任醫師汪顏也談到了過度輸液的問題，他說：“腦血管病患者一年進行兩次擴血管的輸液，其實完全沒有必要。因為沒有大規模的循證醫學的證據證明輸液對改善腦部血管病有好處，而且一旦病情出現變化，患者可以隨時進行抗凝和溶栓的輸液，這樣比較有針對性。但有的醫生還是傾向于給患者輸液，因為倘若過些天患者得了急性腦梗塞，他就會說是醫生沒有輸液造成的。”