安徽“藥采”試驗

翁仕友

量價掛鉤、“雙信封”的路數會否導致藥價“虛低”?政府在主導基本藥物招標采購時,如何更多地發揮市場機制作用,讓醫療機構、老百姓多一點選擇的權利?

一份名為《關于建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的意見》(下稱《意見》)的文件,已多次在相關部委和地方醫改辦征求意見,不出意外,不久將對外公布。

這份耗時將近兩年的指導文件備受爭議,業界對于文件的關鍵條款始終持有不同意見,文件出臺時間也一再推遲。據悉,《意見》一直由衛生部藥政司負責,后經分工調整,移交到國家發改委社會發展司,后者在接手后大幅調整了思路。

《財經》記者獲悉,針對招標不規范、藥品招標價格偏高等社會民眾反映強烈的問題,《意見》擬采取定價格、定數量、定廠家、定品種規格等對策,以減少基本藥物流通環節,其兩大核心內容是基本藥物招標采購實行量價掛鉤和單一貨源承諾,以及“雙信封”制度——參與投標的藥品生產企業編制技術和商務兩份標書,技術標環節主要對企業規模、銷售額、行業排名、市場榮譽、電子監管能力等指標進行考查,通過技術標的企業方可進入商務標評審,報價最低者中標。

據悉,《意見》還要求各省(區、市)在2010年12月前按照新的招標采購辦法完成基本藥物招標工作,這意味著此前各地自行摸索的招標采購模式將被統一。

《意見》尚未正式公布,中部省份安徽省已在國家醫改辦的授意下先行探索,今年9月1日起,安徽省率先實施以省為單位的基本藥物招標采購工作,該省的具體實施方案與《意見》如出一轍。

然而,安徽省公布第二批中標結果不久,藥品生產企業、行業協會,以及部分基層醫療機構便認為,安徽基本藥物集中招標采購存在“藥價虛低”“劣幣驅逐良幣”現象,認為招標從一個極端走向了另一個極端。

藥價“虛低”

9月9日,中國中藥協會在北京舉辦了一場名為“上海閔行模式與安徽基藥招標研討會”,十余家國內藥品生產企業參加,參會人員直指安徽招標“藥價虛低”,認為其危害要遠甚于“藥價虛高”。

在當天的研討會上,中國中藥協會向與會代表提供了《2010年安徽省基本藥物中標品種中價格偏低品種一覽表》,一覽表標明了兩批中標結果中20個低價中標藥品,例如牛黃解毒片12片/袋中標價僅為0.1元。

與會的浙江康恩貝制藥股份公司代表表示,安徽這些中標價很多背離了藥品價值。據其介紹,該公司生產藿香正氣水基本成本3.62元,其中原材料成本1.33元,但該藥被四川一家藥企以1元價格中標。

廣東羅浮山國藥股份有限公司生產的100片裝的消炎利膽片(糖衣)以1.5元中標,而該藥原研單位萬年青制藥的負責人表示,僅原材料成本就高達5元。

與會人員擔憂,低價中標的藥廠可能會在原材料上以次充好或偷工減料,影響藥品安全性,同時“劣幣驅逐良幣”也不利于醫藥行業發展。在過去招標采購中,曾出現為打壓競爭對手超低價投標情況,等到供貨時以各種理由推辭,迫使醫療機構網外采購替代品,抑或簽訂購銷合同時留有“后路”,即規定藥廠可根據市場變動情況進行調價。

安徽省衛生廳一位官員分析說,這其中有的是企業策略,某種藥品超低價中標,其損失可能從其他中標藥品中彌補。據其介紹,藥招辦與中標企業簽訂協議,對于不供貨或劣藥情況有一套懲罰措施。

除了超低價中標,違背藥品的“差比價”規則是另一個爭議焦點。所謂藥品差比價,是指同種藥品因劑型、規格或包裝材料改變而形成的價格之間的差額或比值,差比價雖沒有強制文件明確,但也是業內人士多年遵循的規則。

一位與會人員以元胡止痛片(100片/瓶)為例,該藥糖衣片中標價是1元,薄膜衣片中標價是5.78元,從工藝上來說,糖衣片要求更高,因為要包上四五層,而薄膜衣材料簡單,生產速度也快,同種藥品元胡止痛片為何差比價如此之大?

業內人士介紹說,從價格來看,此次安徽省招標的八成藥品價格已經觸底。

安慶市一家鄉鎮衛生院院長通過和醫院自主采購的藥品(同廠家同規格)比較后發現,很多藥品中標價低于醫院的進價,例如250毫升、5%含量的葡萄糖每瓶進價1.76元,省招標價為1.44元;500毫升、5%含量的葡萄糖每瓶進價是2.02元,省里招標價為1.85元。

這位院長表示,由于藥品壓價太多,部分大藥廠無法通過招標,或者索性不參與投標,導致有大量不知名的小藥廠中標?！凹词钩煞?、規格等都相同,而生產工藝不同,最后藥品質量也相差甚遠?！睂τ诮窈蟮乃幤焚|量,這位院長甚感憂心。

供貨斷檔

藥品招標素來有越招越高的弊病,然而此次安徽省的基本藥物招標卻走向了另一個極端——“藥價虛低”,探究背后的原因,不能不提當地不久前剛剛實施的基本藥物招標采購新政。

9月1日后,安徽省開始基本藥物和補充藥品集中招標采購工作。按照該省的實施方案,基本藥物招標實行“雙信封”制度,同時首次明確提出要量價掛鉤。據了解,這一思路來自尚未公布的《意見》。

按照文件規定,全省基層醫療衛生機構將簽訂一份協議,授權省醫藥集中采購服務中心作為基本藥物采購主體,與入圍的藥品生產企業議價。在業內人士看來,這意味著基層醫療機構的藥品采購權被實質上收。

按照既定流程,最后省醫藥集中采購服務中心與入圍的生產企業簽訂購銷合同,原則上一個品規只中標一家生產企業,這家企業獲得全省所有基層醫療衛生機構的市場份額。對采購需求量大、一家難以供貨的基本藥物,按人口、交通以及采購數量,將全省劃分為數個區域,確保中標企業在劃定區域內獲得所有的市場份額。

從政府強力介入、代表醫療機構直接議價來看,安徽的招標采購模式多少有上海“閔行模式”的影子,但和“閔行模式”不同的是,縣(市、區)不再二次議價,基層醫療機構也不再按15%加成銷售。

郎溪縣衛生局局長陳同義分析道,省統一招標可以做到省里統一把關,防止標準不一、把關不嚴甚至走樣。由省統一招標后減輕了衛生局和醫院的壓力,不再有“吃回扣”的嫌疑了。此外,省一級掌握的資源和信息不一樣,可以充分進行調研論證。

對此,業內人士普遍持不同見解。據介紹,基本藥物制度推行改革前,鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)自主采購藥品,藥品銷售也不受15%加成率政策限制,衛生院所售藥品只要不超過國家發改委確定的最高零售價即可。由于批零價差歸衛生院所有,醫院院長會竭力壓低采購價。

中國社科院研究員朱恒鵬認為,這種通過充分的市場競爭形成的價格,是相對真實合理的。所以,推行基本藥物制度以前,衛生院采購藥品很少有返利和回扣現象,也基本沒有藥價虛高問題。

但是安徽基層醫療機構自主采購模式到了2009年年底便終止。當時安徽省在32個縣(市、區)試點基層醫藥衛生體制綜合改革,藥品招標由各市縣負責,由于縣市無法做到與所有藥企一一議價,各地多采取招配送企業,試點先進典型岳西縣便是其中之一。

該縣通過招標選擇了四家配送企業,分別為安慶市中西藥品有限公司、國藥控股安徽有限公司、上海醫藥股份安慶公司、岳西天健藥業有限公司。對于藥品招標價采取整體降價,即在省招標價格基礎上再下調22.3%,最終通過藥品招標后藥品價格比國家指導價下降了69.32%,降幅力度空前。

由于是普遍降價,個別品種降價太多,這直接導致了部分藥品出現斷檔,配送不及時。據安徽衛生系統官員介紹說,曾有試點地區因為藥招辦砍價過多,中標企業不愿意供貨,招標采購平臺崩潰,最后只得全部網外采購。

2010年8月10日,全省基層醫藥衛生體制綜合改革工作會議召開,安徽省醫改辦在這次會議上公布了一份試點總結評估報告,報告點出了試點地區出現的藥品供應斷檔、配送不及時等問題,認為改革后基層醫療機構缺乏進一步壓低藥價動力,存在價格反彈風險。

對于剛剛實行了半年的縣級藥品招標采購,這份報告認為過渡辦法不符合國家基本藥物開展省級統一招標采購配送、招數量的要求,亟須盡快開展省級統一招標采購。

9月1日,安徽在全省所有基層醫療機構推行基本藥物制度,政府主導的省級統一招標采購正式啟動。

改良之策

“從方向上看,安徽的探索值得肯定,因為安徽的實施方案還原了藥品集中采購的本來面目。”中國人民大學醫藥物流研究中心副主任李憲法認為,現在其他地方只有招標限價,沒有統一的合同訂立,實際上是掛網限價下的分散采購。

在這種分散采購模式下,藥品生產企業明白要讓藥品最終進入醫院,還必須進行“二次促銷”“二次議價”,以回扣、返點等形式向醫院讓利,所以在參加省級招標時包含這些公關費用。

李憲法同時指出安徽探索在模式上的缺陷。在他看來,“雙信封”是一個國際認可的招標方式,并不能簡單地用技術標、商務標來概括。

李憲法認為,“雙信封”在第一階段主要任務是遴選等效的藥品供應商。李憲法以馬路邊小旅店、普通旅館和星級賓館比喻,認為應根據不同地區用藥習慣、經濟發展水平和財政承受能力,讓不同質量標準的藥品通過遴選,這好比入圍的既有小旅店,也有普通旅館和星級賓館。通過藥品質量分層,確保每組的藥品是同質等效的,然后再讓這些入圍藥企做競爭性報價,選擇報價最低者。

“雙信封”的第二階段是以市縣為單位,把醫療機構聯合起來,在省公布的范圍內遴選自己的中標藥品,一旦選上政府就給予單一貨源承諾,獲得一個市縣的全部份額。

“以市縣為單位實行量價掛鉤,可能更符合中國的實情?！崩顟椃ㄕJ為,量價掛鉤以省為單位是“休克療法”,以市縣為單位是“漸進改革”辦法。前者對藥品生產企業淘汰力度太大,容易造成過度淘汰,傷及整個醫藥產業。

業內人士認為,安徽省操作的“雙信封”與過去的招標方式并沒有本質區別,只是把以前一站式招標中的價格指標,單獨拿出來,提高了價格指標的權重而已——上述超低價中標就發生在商務標評審環節。這一做法的直接結果是部分質優價不廉的藥品止步不前,繼而出現“藥價虛低”、小藥廠盛行局面也就不足為怪了。

朱恒鵬強調,醫療機構是藥品采購方、埋單者,安徽省在制訂招標采購方案時也意識到這一點,由基層醫療機構與省醫藥集中采購服務中心簽訂協議,委托后者進行集中采購?！暗械那疤崾亲栽?這一點很關鍵,而這恰恰是安徽招標采購的致命缺陷?！敝旌泫i說。

在朱恒鵬看來,政府劃定供貨區域,承諾單一貨源屬于行政性壟斷,這也違背了基本的醫學常識:一旦實行,意味著劃定區域的老百姓只能吃一種藥,別無他選。以用量較大的葡萄糖注射液為例,蕪湖、馬鞍山、宣城、黃山、巢湖、銅陵的供貨由安徽雙鶴藥業獨家提供,為阜陽、蚌埠供貨的是上海華源安徽錦輝制藥,為亳州、宿州、淮北供貨的是安徽豐原藥業,為合肥、池州、安慶供貨的是湖北拓朋藥業。

其實在安徽試點基層醫改之時,也有部分市縣進行了類似的區域劃分、單一貨源供貨,但由于缺乏競爭,出現了配送不及時等情況。一位鄉鎮衛生院院長曾感慨道:“自主采購時,我們是上帝,可以要求24小時內必須供貨,現在倒過來了,我們要求著配送企業配送,三天內供貨就謝天謝地了?！?/p>

業內人士普遍認為,目前政府主導的省級招標采購已是大勢所趨,但政府在強力介入基本藥物的招標采購同時,應更多地發揮市場機制的作用,讓醫療機構、老百姓多一點選擇的權利,這對基本藥物制度的迅速推進有益無害。