子宮腔內(nèi)病變的超聲鑒別診斷

王彩云 鄭月花 孫新明 (浙江臺(tái)州醫(yī)院 317000)

黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見(jiàn)病，也是引起不孕癥和陰道不規(guī)則出血的原因之一，在超聲檢查時(shí)不易區(qū)別。為找出上述病變的超聲鑒別診斷要點(diǎn)，我們對(duì)比分析子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生的聲像圖特征及其相應(yīng)的組織病理學(xué)形態(tài)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2008年6月收治患者156例，年齡24～78歲，平均(50.1±18.5)歲。因原發(fā)性不孕、經(jīng)期出血過(guò)多或經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)、絕期后陰道分泌物過(guò)多或絕經(jīng)后出血就診。全部病例超聲檢查后根據(jù)子宮腔不同回聲初步診斷為子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、或子宮內(nèi)膜癌，后經(jīng)手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)，病理組織學(xué)確診。

1.2 儀器與方法 采用GE公司的LOGIQ7超聲顯像儀，頻率8MHz經(jīng)陰道超聲掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后拍片或電腦儲(chǔ)存記錄病灶位置、大小、邊界、回聲強(qiáng)度、形態(tài)，蒂部與子宮內(nèi)膜關(guān)系及子宮內(nèi)膜輪廓的完整性。用彩色多普勒觀察病灶血流狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)彩色血流信號(hào)后，用脈沖多普勒測(cè)量血流峰速及阻力指數(shù)（RI）并記錄。

2 結(jié)果

2.1 超聲及病理診斷結(jié)果(表1) 46例內(nèi)膜增生患者中，6例(13.0%)不典型增生，8例(17.4%)腺瘤樣增生，32例(69.6%)單純性增生。16例內(nèi)膜癌中，彌漫型9例(9/16)，局限性4例(4/16)，息肉型3例(3/16)。

2.2 宮腔內(nèi)不同結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)（表2）。

2.3 宮腔內(nèi)不同結(jié)節(jié)病理所見(jiàn)(表3)

3 討論

表1 156例子宮腔內(nèi)實(shí)性病變患者超聲、病理診斷結(jié)果

表2 宮腔內(nèi)不同結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)

表3 宮腔內(nèi)不同結(jié)節(jié)病理所見(jiàn)

育齡期婦女宮腔內(nèi)常見(jiàn)的病變?yōu)轲つは录×?、?nèi)膜息肉和內(nèi)膜增生，少數(shù)為子宮內(nèi)膜癌。其中黏膜下肌瘤和息肉是造成不孕癥和出血過(guò)多的原因之一。隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，宮腔鏡下有蒂肌瘤或息肉摘除已成為微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易為患者接受的治療方式。但黏膜下肌瘤和息肉宮腔鏡治療前的準(zhǔn)備不同，子宮內(nèi)膜息肉多較軟，蒂較窄，宮腔鏡下易摘除;而黏膜下肌瘤質(zhì)地較實(shí)、較硬，蒂與基底較寬，術(shù)中易出血。子宮內(nèi)膜癌則需開(kāi)放手術(shù)切除。因此，宮腔內(nèi)病變的超聲正確定性診斷是使其得到適當(dāng)治療的前提。上述各種子宮內(nèi)膜病變由于病理基礎(chǔ)不同，反映在聲像圖上形成各自的聲像圖特點(diǎn)，構(gòu)成了聲像圖上相互鑒別的要點(diǎn)。

3.1 子宮黏膜下肌瘤的聲像圖表現(xiàn) 子宮黏膜下肌瘤由于其來(lái)源于子宮平滑肌，質(zhì)地較息肉或內(nèi)膜增生硬，于子宮內(nèi)膜與肌層間擠壓子宮內(nèi)膜，向?qū)m腔內(nèi)突入性生長(zhǎng)，因而聲像圖上表現(xiàn)為：圓形，有被膜，其宮腔內(nèi)部表面覆蓋子宮內(nèi)膜，因而在肌瘤的基底部子宮內(nèi)膜多呈中斷狀，而表面被膜與子宮內(nèi)膜延續(xù)，蒂或基底多較寬。由于肌瘤由排列致密的結(jié)締組織構(gòu)成，組織成分簡(jiǎn)單，所以聲散射較少。當(dāng)無(wú)變性、壞死時(shí)，腫瘤實(shí)質(zhì)呈均勻偏低回聲，其回聲強(qiáng)度常較內(nèi)膜息肉低;當(dāng)合并有脂肪變性時(shí)肌瘤呈強(qiáng)高回聲;合并囊性變時(shí)，所出現(xiàn)的無(wú)回聲區(qū)多較大且不規(guī)則。黏膜下肌瘤的病理特征決定了其體積較大，因?yàn)橹挥心[瘤體積生長(zhǎng)到一定大時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生向黏膜下生長(zhǎng)的張力。由于肌瘤多較大，當(dāng)其生長(zhǎng)于子宮體部尤其是中下段時(shí)，會(huì)造成宮腔內(nèi)液體排出不暢，宮腔內(nèi)常合并有積液，形成結(jié)節(jié)周圍的無(wú)回聲區(qū)。肌瘤較硬，常造成宮腔擴(kuò)張。彩色多普勒血流顯像可見(jiàn)到腫瘤周邊尤其是被膜下有來(lái)自子宮肌層的血管，血流速度多低于0.5m/s,RI>0.5。

3.2 子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜息肉鑒別 需與黏膜下肌瘤相鑒別的子宮腔內(nèi)病變最常見(jiàn)的是子宮內(nèi)膜息肉。切除的內(nèi)膜息肉的病理標(biāo)本鏡下顯示息肉由子宮內(nèi)膜腺體構(gòu)成，有腺體分泌形成黏液腔，故標(biāo)本大多質(zhì)地軟[1]。這可解釋聲像圖上內(nèi)膜息肉多隨宮腔形態(tài)生長(zhǎng)呈舌形或水滴狀，高回聲，內(nèi)部間雜有小無(wú)回聲區(qū)，蒂較窄，子宮內(nèi)膜多較完整，從而構(gòu)成聲像圖上與子宮黏膜下肌瘤相鑒別的要點(diǎn)。另外，內(nèi)膜息肉多<2cm，最大徑<2cm。當(dāng)結(jié)節(jié)體積相似時(shí)，結(jié)節(jié)的形態(tài)基底部?jī)?nèi)膜的連續(xù)性，子宮內(nèi)膜與結(jié)節(jié)表面的關(guān)系，結(jié)節(jié)周圍的無(wú)回聲區(qū)就成為鑒別診斷的要點(diǎn)。而彩色多普勒僅能在部分黏膜下肌瘤內(nèi)或周邊檢測(cè)到血流信號(hào)。因而，當(dāng)在結(jié)節(jié)內(nèi)未測(cè)到血流信號(hào)時(shí)，不能作為肌瘤和息肉鑒別診斷的依據(jù)。

3.3 子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜癌鑒別 子宮內(nèi)膜癌大體病理上分為彌漫型、局限型和息肉型3種[2]。彌漫型超聲顯示子宮內(nèi)膜呈團(tuán)塊狀彌漫增厚邊界不規(guī)則，回聲明顯增高且不均勻，鑒別診斷不困難。而息肉型為局限性高回聲結(jié)節(jié)，但表面不光滑呈菜花或鋸齒狀，基底多較寬，與黏膜下肌瘤的表面光滑形成對(duì)照。局限型病灶小于1cm。其特點(diǎn)為形態(tài)不規(guī)則或扁平斑塊，是與黏膜下肌瘤不同之處。另外，子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)后，常伴有絕經(jīng)后出血或陰道排液等臨床癥狀可作為鑒別診斷。

3.4 子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜增生鑒別 子宮內(nèi)膜增生病理分為單純性、腺瘤樣和非典型增生。單純性增生超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)呈均勻橢圓形或梭形高回聲，可見(jiàn)有小無(wú)回聲區(qū)，并能觀察到居中的宮腔線。增生的內(nèi)膜與子宮肌層分界平滑清晰，內(nèi)膜輪廓完整。臨床上常有數(shù)月停經(jīng)史，可作為與黏膜下肌瘤的鑒別點(diǎn)。內(nèi)膜的不典型增生多發(fā)生在絕經(jīng)期，故當(dāng)在高齡、絕經(jīng)期婦女超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜明顯增厚時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查，以除外子宮內(nèi)膜惡性病變。腺瘤樣子宮內(nèi)膜增生，呈局灶性類圓形高回聲，內(nèi)部可見(jiàn)圓形無(wú)回聲區(qū)，基底部子宮內(nèi)膜連續(xù)[3]，聲像圖上與內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤不易區(qū)別，但腺瘤樣子宮內(nèi)膜增生多較黏膜下肌瘤小，宮腔鏡有助于鑒別診斷。

綜上，由于子宮內(nèi)膜病變的病理不同，聲像圖特征可顯示一定的差異，可作為相互鑒別的診斷點(diǎn),因此經(jīng)陰道超聲檢查在子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中得到廣泛的應(yīng)用[4]。

[1]黃志勇.實(shí)用婦產(chǎn)科病理學(xué) [M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1996:148.

[2]張縉熙.臨床實(shí)用超聲問(wèn)答[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:182-183.

[3]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1115-1119.

[4]黃雪蘭.超聲診斷子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(7):1705.