益氣化瘀補(bǔ)腎法治療蛋白尿23例臨床觀察

彭 杰

蛋白尿是腎臟疾病最常見的臨床癥狀之一,持續(xù)或大量蛋白尿會(huì)引起腎小球基底膜增厚,系膜基質(zhì)增加而導(dǎo)致腎小球硬化,最終出現(xiàn)腎功能衰竭。因此,減少尿蛋白的排泄,降低腎小球內(nèi)壓和濾過,對(duì)延緩腎功能衰竭的進(jìn)程就顯得十分重要。自2005年以來筆者應(yīng)用益氣化瘀補(bǔ)腎法治療腎小球性蛋白尿,療效較滿意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料47例均為我院住院和門診患者,隨機(jī)分為治療組 23例,男16例,女7例;年齡19～72歲,平均年齡36.5歲;病程3個(gè)月 ～10年,平均 2.6年;慢性腎炎 7例,隱匿性腎炎 5例,糖尿病腎病 11例。對(duì)照組 23例,男 12例,女11例;年齡21～74歲,平均年齡 35.3歲;病程1個(gè)月 ～12年,平均 1.8年;慢性腎炎 5例,隱匿性腎炎 3例,糖尿病腎病15例。全部病例均為初診的原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病,24 h尿蛋白定量為0.15～2.8 g、伴或不伴血尿患者,均符合王海燕主編的《腎臟病學(xué)》腎小球疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法 (1)對(duì)照組：胰激肽原酶(珠海市麗珠醫(yī)藥貿(mào)易有限公司,60 Iu/片)360～720 Iu/d,以擴(kuò)張血管改善微循環(huán),抑制血小板聚集;血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑貝那普利(北京諾華制藥公司,10mg/片)10～20mg/d,以控制尿蛋白;如肌酐(Scr)＞130mmol/L,則給予纈沙坦(北京諾華制藥有限公司,80mg/片),80～160mg/d。(2)治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益氣化瘀補(bǔ)腎方：生黃芪 30 g,白術(shù) 15 g,川芎 12g,水蛭 10 g,山藥 18g,山茱萸 12g,當(dāng)歸 12g,柴胡 5 g,升麻 3g,五味子9g,每日 1劑,水煎 2次,共 400ml,分 2次于餐后 2 h服用。隨癥加減：陽虛加熟附子 6 g(先煎),肉桂 3 g(后下)陰虛加生地 12 g,知母 9g,濕熱加石葦 24 g,黃柏 9 g,血尿加三七 5 g,蒲黃 9g。 2組均以 20 d為 1個(gè)療程,連用 2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后 24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按 1996年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》。(1)完全緩解：水腫等臨床癥狀與體征完全消失,尿蛋白檢查持續(xù)陰性或(+)12個(gè)月以上,或24 h尿蛋白定量持續(xù)小于 0.2 g,高倍鏡下尿紅細(xì)胞消失,腎功能正常。(2)部分緩解：水腫等臨床癥狀與體征基本消失,尿蛋白持續(xù)減少 50%以上,高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過 3個(gè),尿沉渣計(jì)數(shù)接近正常,腎功能正常或基本正常(與正常值要差不超過 15%)。(3)有效：水腫等癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn),尿蛋白檢查持續(xù)減少(+);或 24h尿蛋白定量持續(xù)減少 25%～49%,高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過5個(gè),腎功能正常或接近正常。(4)無效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯改善或反而加重者。

1.6 治療結(jié)果 2組治療前后 24 h尿蛋白定量、BUN、Scr、血尿蛋白測定,見表1。臨床療效比較,見表2。

表1 2組治療前后 24h尿蛋白定量、BUN、Scr、血漿白蛋白測定 (±s)

注：與本組治療前比較,*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P＜0.05,##P＜0.01。

組別 治 療 前24 h尿蛋白定量 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) Alb(g/L)治 療 后24 h尿蛋白定量 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) A lb(g/L)治療組 1.42±0.61 14.61±10.35 354.6±282.20 27.63±6.35 0.54±0.46*## 7.30±5.06*##187.36±89.59*##48.43±6.96*##對(duì)照組 1.37±0.56 16.52±11.46 349.90±283.56 26.86±6.30 0.80±0.42* 12.06±7.23* 223.43±140.20* 31.78±6.90*

表2 2組臨床療效比較 (n,%)

如表2所示,治療組總有效率 87.0%,對(duì)照組總有效率60.9%,2組比較差異有顯著性(P＜0.05),治療組在完全緩解和顯著緩解方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2 討論

在各種腎小球疾病發(fā)生、發(fā)展過程中,雖然臨床表現(xiàn)各有差異,但蛋白尿是其臨床最主要的表現(xiàn),不但短時(shí)期內(nèi)不易消失,且易反復(fù)出現(xiàn),即使其他癥狀緩解,但依然有不同程度的蛋白尿存在。在近 10年中,對(duì)蛋白尿的重要性有了新的認(rèn)識(shí),最近的臨床和實(shí)驗(yàn)資料研究[2-3]證明,蛋白尿的程度是腎臟疾病進(jìn)展和死亡率增加的決定因素,蛋白尿多伴隨著腎小球損傷、腎小球正常通透選擇性的喪失和腎小球結(jié)構(gòu)的改變(即腎小球硬化)出現(xiàn)。研究還表明,蛋白小管細(xì)胞的相互作用導(dǎo)致間質(zhì)損傷和纖維化。因此,減少蛋白尿的排泄,減輕特定的危險(xiǎn)因素和保護(hù)腎功能,對(duì)延緩和阻斷慢性進(jìn)展性腎臟損害,防止終末期腎衰發(fā)生有重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎小球性蛋白尿的形成機(jī)制與腎小球基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障的損傷,腎臟的腎素血管緊張素系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)的失調(diào)密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蛋白尿?qū)佟八[”、“虛勞”之范疇,其主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),虛在肝腎,實(shí)在瘀血濕盛,其病理演變過程由于血水同源,脾虛運(yùn)化失司,水濕不化,阻塞脈絡(luò),影響氣機(jī)條達(dá),造成瘀血形成,而瘀血是蛋白尿持續(xù)存在的重要因素,它既是腎臟疾病進(jìn)程中病理產(chǎn)物,同時(shí)又是一個(gè)致病因素,還貫穿于腎臟疾病過程的始終,因而使病機(jī)復(fù)雜化,遷延難愈。

益氣化瘀補(bǔ)腎方中重用黃芪、白術(shù)以益氣健脾;山藥、山茱萸、五味子補(bǔ)腎固精;又取當(dāng)歸、川芎、水蛭活血化瘀、攻腎通絡(luò);茯苓健脾利濕,柴胡、升麻合用則升滑降濁。現(xiàn)代藥理證明,方中的主要成分黃芪、當(dāng)歸[4]具有明顯促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化運(yùn)動(dòng),減少T抑制細(xì)胞,增加 IL-2等免疫調(diào)節(jié)因子生成,從而提高機(jī)體免疫力[5],黃芪、當(dāng)歸、水蛭[6]合用具有通過保護(hù)紅細(xì)胞變形能力,抑制血小板聚集,改善腎臟疾病患者血液流變性的異常,延緩腎功能衰竭的發(fā)展作用。實(shí)驗(yàn)證明,方中柴胡、茯苓[7]能明顯抑制尿蛋白排泄,改變腎小球毛細(xì)血管的通透性,還能抑制炎癥細(xì)胞在腎小球周圍和腎小管間質(zhì)的浸潤,以減輕腎小球系膜細(xì)胞的增生和系膜基的擴(kuò)張。本觀察結(jié)果表明,本方能保護(hù)和修復(fù)腎小球電荷屏障,來改善腎小球機(jī)械屏障的損害,減輕腎小管間質(zhì)損傷,抑制血小板聚集,提高機(jī)體免疫力,共奏益氣活血,利尿消腫,固攝精微之效,以此獲得控制尿蛋白排泄,調(diào)節(jié)腎臟血流量,減輕炎癥細(xì)胞在腎小球周圍和腎小管間質(zhì)的浸潤,延緩腎功能衰竭進(jìn)程的較滿意療效。這些療效有待于在今后治療腎小球性蛋白尿的臨床研究中進(jìn)一步的證實(shí)。

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