椎動脈型頸椎病的MRA診斷

張 翹,劉景臣,劉光耀,李祥宏

(1.吉林大學中日聯誼醫院 骨科,吉林長春130033;2.永吉縣醫院骨科)

頸椎病是中老年人的常見病和多發病,其患病率約為3.8%-17.6%,男女之比約為6∶11。隨著社會發展、人口老齡化,該病呈現逐年增多的趨勢。椎動脈型頸椎病是頸椎病分類中與椎動脈有關的一類頸椎病,是引起椎基底動脈缺血的、和頸椎有關的一個原因。以往多是通過癥狀、體征進行診斷的,由于臨床表現復雜、多樣,主觀癥狀多,客觀體征少,這對于臨床開展治療是遠遠不夠的,尤其是我們要從中篩選出適合于手術的病例就要有客觀依據。由于DSA和CTA都是有創檢查,且時間長、費用高,難于普及應用,另外,臨床上需要手術的頸椎病多是混合型頸椎病,了解脊髓病變的同時兼顧了解椎動脈的改變(或者了解椎動脈的同時了解脊髓的改變),能同時進行這兩種檢查的就只有核磁共振。1995年磁共振血管成像技術(MRA)在臨床應用后,開辟了椎動脈型頸椎病診斷和治療的新紀元。國外此后陸續有了一些報道,近幾年的報道逐漸增多,但國內這方面的報道較少,尤其是東北地區,由于經濟落后的原因,這方面的報道就更少。我院自2001年引進場強為1.5T的超導磁共振機后,開始了這方面的研究,為開展椎動脈型頸椎病的診斷和治療積累經驗。

1 材料和方法

1.1 病例篩選 將具有以下癥狀、體征的診斷為椎動脈型頸椎病,作為實驗組:①頸性眩暈和其他明顯椎基底動脈供血不足癥狀②椎動脈轉頸試驗陽性③X線有不同程度的退變表現④排除其他源性的眩暈(耳源、眼源、神經源和心血管源性等引起的眩暈)。其中頸性眩暈、轉頸試驗陽性為主要指標,其他為參考指標;將沒有眩暈癥狀的其他頸椎病(如頸型、神經根型、脊髓型頸椎病)作為對照組。

1.2 一般資料 按病例篩選原則自2001年7月至2003年4月門診診斷椎動脈型頸椎病患者23例,住院病人1例,共24例,男15例、女9例,年齡34-72歲,平均50.6歲;病程1月-20年,平均1.5年。24例椎動脈型頸椎病患者的癥狀、體征、X線片等特點見表1。對照組 33例,男 17例、女 16例,年齡24-74歲,平均48歲;其中頸型頸椎病 22例,神經根型頸椎病8例,脊髓型頸椎病3例,所有病人均沒有頸性眩暈癥狀,同時轉頸試驗陰性,排出有外傷史者。全部57例病例均行MRA檢查。

表1 24例椎動脈型頸椎病臨床表現和X線片特點

其中合并神經根癥狀8例,合并脊髓癥狀11例。

1.3 MRA檢查方法 我院使用GE公司signa cv/i1.5T超導磁共振掃描機,病人仰臥,使用頸胸腰(TCL)相控陣線圈,掃描范圍為椎動脈全程,應用3D TOF SPGRMRA掃描序列,掃描條件:重復時間(TR)25ms、回波時間(TE)5-8 ms、視野(FOV)20 mm 、矩陣256×128、NEX:1、平均次數(NSA):12次、翻轉角20。,掃描層數128層,層后 2.0 mm,掃描時間5 min 33 s。橫軸為掃描,在頸部常規使用預飽和脈沖,抑制靜脈血流信號,使用流動補償,減少流動偽影,層間使用內插法和成像矩陣內插法進行高清晰度圖像重建,原始圖像用最大強度投影(MIP)法后處理,獲得三維投影圖像8-18幅。

1.4 椎動脈MRA的陽性表現 ①椎動脈受壓、移位,迂曲。②椎動脈硬化表現:串珠樣改變及血管閉塞、椎動脈不規則、局限或長段向心性狹窄。③兩側椎動脈粗細相差很大、兩者椎動脈數量不對稱、一側可有兩支椎動脈或一側椎動脈缺如。

2 結果

已診斷為椎動脈型頸椎病的24例患者中,MRA呈陽性結果的為22例,占91.67%,而對照組33例患者出現MRA陽性結果的只有1例,占3.03%,兩者差異非常顯著,詳見表2。表明椎動脈MRA在診斷椎動脈型頸椎病上具有很高的特異性。

MRA呈陽性結果的22例中,椎動脈一側或兩側單純出現受壓、移位,迂曲的為7例,單純出現椎動脈硬化表現的4例,呈現兩者改變的10例,22例患者中只發現一例兩側椎動脈粗細相差很大,后經MRI T2橫軸位圖像發現樞椎右側橫突孔椎動脈內高信號血栓影像,證明右椎動脈不是動脈硬化,而是血栓使椎動脈內血流速度變慢造成MRA顯示血流變細的緣故,57例患者中未發現1例兩側椎動脈數量不對稱、一側可有兩支椎動脈或一側椎動脈缺如、環形迂曲者。統計結果見表3。

表2 兩組椎動脈MRA陽性率

表3 22例MRA陽性結果分布情況一覽表

3 討論

3.1 “椎動脈型頸椎病”診斷的探討

多數學者認為,轉頸試驗陽性是頸性眩暈有別于其他疾病引起眩暈的特有體征[2],因為在“椎動脈型頸椎病”的臨床表現中,眩暈為“椎動脈型頸椎病”的最常見癥狀,多在起床、仰頭或轉頭時發作,伴惡心、嘔吐,糾正體位后癥狀消失或減輕。發作時常為幾秒或幾分鐘。其次是頭痛,視物模糊,再次是耳鳴、聽力下降。傾倒發作(不一定伴意識障礙)和感覺障礙,另外,復視、吞咽困難、喝水反嗆、聲嘶也可見到。四肢癱、偏癱、交叉癱、精神癥狀、共濟失調、失明、視野缺損及Horner癥等較罕見。以上這些癥狀多在仰頭旋頸及使頸過伸、過屈時誘發,發作癥狀多少不一,但多與頸部活動有密切關系。因此轉頸試驗(或有人稱旋頸征)陽性是關鍵。

X線片在診斷“椎動脈型頸椎病”的價值主要為:①排除炎癥、腫瘤、外傷、畸形等。②了解頸椎退行性變化情況:鉤椎關節退變及橫向增生;椎間隙的退變;頸椎節段性不穩等。由于不能直觀反映椎動脈形態及椎動脈血流動力學的變化,所以必須結合臨床表現才能對椎動脈型頸椎病作出初步診斷。

MRA因能無創性、直視下顯示椎動脈的改變,為進一步的明確可能存在的椎動脈的病變提供依據。因此,我們認為,臨床表現、X線平片、MRA是診斷“椎動脈型頸椎病”的三種基本方法。

3.2 實驗結果的幾點探討

24例已診斷為“椎動脈型頸椎病”的病例中,MRA影像學有2例陰性,22例陽性,文獻中雖然報道的陰性率略有不同,但總有一些這樣的陰性結果,卻沒有一個合理的解釋。有一點是肯定的,這2例MRA陰性病人,存在轉頸即誘發眩暈,由于①此過程只是幾秒,時間很短。②此類病人可能椎動脈血管痙攣的因素是主要的,血管本身并沒有受到明顯的擠壓。③MRA一是不能動態的觀察,二是更不能在轉頸的幾秒鐘的瞬間捕捉到血管痙攣的證據,具有這種功能的檢查只有血管造影。因此,對這2例出現椎-基底動脈缺血綜合征的原因考慮交感神經的因素為主,即神經-血管型頸椎病的神經型,而其它22例椎動脈本身和椎動脈受到外來擠壓的因素占據主導地位,即神經-血管型頸椎病的血管型。

從表2、3中我們還看到,神經-血管型頸椎病的血管型占91.67%(22/24),而神經型卻占8.33%(2/24),血管型中動脈硬化和椎動脈的機械壓迫占95.45%(21/22),是否提示我們和進一步的說明“椎動脈型頸椎病”動脈硬化是其前置因素,運動是其誘發因素,而機械性壓迫是其主要因素,椎動脈交感神經的激惹是其產生椎-基底動脈缺血綜合癥的主要機制。同時22例患者中只發現一例兩側椎動脈粗細相差很大,后經MRI T2橫軸位圖像發現樞椎右側橫突孔椎動脈內高信號血栓影像,證明右椎動脈不是動脈硬化,而是血栓使椎動脈內血流速度變慢造成MRA顯示血流變細的緣故,因此對于椎動脈兩側粗細相差明顯的,椎動脈管壁光滑的,有頸部外傷史的病例在進行椎動脈畸形診斷的時候,要結合MRI T2圖像的結果。

由于我們進行這方面的研究時間還很短,收集的病例有限,進一步的考察這兩型的分布及通過MRA篩選出更反映病情實際的,同時對治療方案的制定有借鑒的分型診斷標準還需要更長時間的觀察和積累病例并進行深入的研究。另外,本研究中未發現椎動脈畸形和缺失者,椎動脈畸形和神經-血管型頸椎病究竟是怎樣的關系?同時我們進行的MRA分型的初步探索,以及由此而設想的手術適應癥,還有待于手術的證實和進一步的探討。

3.3 椎動脈MRA診斷價值

資料表明,能動態的觀察椎動脈本身的病變,同時了解椎動脈周圍的組織結構(包括頸椎)對椎動脈供血情況的影響,尤其是頸椎鉤椎關節增生及橫突孔狹窄對椎動脈的影響,并具有手術前的定位功能的檢查應首推DSA,其次是CTA[3,4],因此DSA被認為是診斷神經-血管型頸椎病的金標準。但由于此兩項檢查有創,實際操作中費時、費力、費用高,對造影劑過敏者不能進行此檢查,臨床應用中受到限制。從1985年Edeman等報告磁共振血管成像術是一種無創傷的血管成像技術以來,MRA的硬件和軟件均得到飛速發展,使該技術不斷完善[5]。本研究中椎動脈MRA的診斷率為91.67%,而對照組椎動脈MRA的陽性率為3.03%,兩者差異非常顯著,證明椎動脈MRA診斷椎動脈型頸椎病有高度的特異性。椎動脈MRA的缺點是不能很好的反映骨贅和椎動脈的關系,因而不具有定位診斷的意義。但因其無創、靈敏、準確、穩定和可重復性[6,7],所以對椎動脈型頸椎病進行篩選、分型、選擇適合與手術的病例并對預后進行追蹤復查具有重要的價值。

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