異丙酚復合芬太尼或腰硬聯合麻醉用于膀胱腫瘤電切病人的對比研究

王宏宇,陳 鵬

(吉林大學中日聯誼醫院麻醉科,吉林長春130033)

隨著微創技術和早期診斷技術的發展,越來越多的膀胱腫瘤病人的治療采取膀胱腫瘤電切技術。現在絕大多數病人的麻醉采取腰硬聯合阻滯,但由于膀胱腫瘤電切手術時間較短,腰硬聯合麻醉也越來越多的暴露出阻滯時間長,術后麻醉平面不易控制,對循環呼吸影響較大的弊端。現將我院2008年以來采用異丙酚復合芬太尼麻醉用于膀胱電切病例與傳統的腰硬聯合麻醉病例做一對比觀察,為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期膀胱腫瘤電切病人280例。ASAI-Ⅱ級。術前取得患者及家屬同意,132例病人自愿采用異丙酚復合芬太尼麻醉,為A組。B組148例采用腰硬聯合麻醉。A組病人年齡42-76歲,39例病人心電示心肌勞損或缺血,51例符合高血壓的診斷標準。B組病人年齡39-79歲,24例病人心電示心肌勞損或缺血,41例符合高血壓的診斷標準。兩組病人術前常規術前準備,均無麻醉禁忌癥。

1.2 麻醉方法 A組病人術前30 min肌注鹽酸異戊奎醚1mg.兩組病人入室后開放外周靜脈,低流量吸氧,監護儀連續監測病人BP,HR,ECG,SP02。A組病人緩慢靜注芬太尼1.5 μ g/kg.,3 min.后緩慢注入丙泊酚1.0 mg/kg,必要時追加0.5 mg/Kg,病人睫毛反射消失后開始手術。B組病人常規腰硬聯合麻醉(由高年主治醫師以上人員操作)腰麻藥為0.5%布比卡因2 ml,注入時間不低于2 min。病人平臥后開始手術。

1.3 觀察指標 記錄麻醉過程中血壓,脈搏,血氧。入室到出室時間。閉孔神經反射情況。A組病人記錄手術結束到完全清醒時間,術中有無呼吸抑制及輔助呼吸情況。B組記錄術前、術后麻醉阻滯平面,術中有無呼吸困難。兩組病人出室前行痛覺數字評分:0分為無痛,1-4分為輕度疼痛,4-7分為中度疼痛,7-10分為重度疼痛。術后4 h評定患者滿意度。記錄回病科監護室后即刻,1 h,2 h。4 h血壓,脈搏,肢體活動及不良反應情況。

兩組病人圍手術期變化(n=280,±s)

兩組病人圍手術期變化(n=280,±s)

A組與B組相同時間點組間比較,★P＜0.05 A,B組T2-6與T1組內比較,◆P＜0.05

T1(入室) T2(麻醉5 min) T3(麻醉10 min) T4(結束) T5(術后1 h) T6(術后4 h)MAP A 86.7±11.2 83.2±14.9 85.9±12.3 87.3±9.7 85.4±12.1 84.7±8.6 B 84.9±11.0 76.6±15.2◆★ 81.4±13.2 81.7±10.5 83.6±9.3 85.5±7.9 HR A 76.8±17.3 68.1±15.4◆ 74.7±16.2 79.7±12.5 76.4±12.2 79.8±9.6 B 75.6±10.4 65.2±14.3◆ 73.4±15.1 76.6±13.7 75.3±11.7 76.1±8.9 SaO2 A 96.5±4.7 99.2±1.1 99.3±0.3 99.7±0.1 95.6±3.1 95.3±4.2 B 97.1±5.4 98.7±1.9 99.4±0.3 99.5±0.3 96.7±2.9 95.9±3.6

2 結果

兩組病人麻醉后血壓、脈搏均有下降趨勢,B組病人麻醉后 5 min血壓較麻醉前明顯下降(P＜0.05),與A組比較明顯下降(P＜0.05)。兩組病人麻醉后10 min血壓逐漸恢復。兩組病人麻醉后5 min與術前脈搏比較均有明顯下降,(P＜0.05)。兩組病人圍術期血氧飽和度無明顯變化(見表1)。A組病人出現閉孔神經反射15例,其中5例反應強烈,插入喉罩后給予氯化琥珀膽堿1 mg,順利完成手術。B組出現閉孔神經反射14例,其中2例反應強烈,按A組處理方式順利完成手術。兩組病人入手術室至出室時間分別為A組16.7±7.9 min,B組19.7±11.8 min.A組病人手術結束至清醒時間為3.7±2.9 min。B組病人術前控制麻醉平面于T10以下水平,術后病人麻醉平面超過T10水平為69例,超過T8水平36例,超過T6水平27例,超過T4水平11例,麻醉平面最高于T2-T4之間。術后2小時隨訪麻醉平面超過T10水平為41例,超過T8水平16例,麻醉平面最高于T6-T8之間。術后4小時隨訪麻醉平面超過T10水平為12例,麻醉平面最高于T8-T10之間.A組病人13例出現呼吸頻率減慢,7例出現呼吸暫停,輔助呼吸后恢復。B組12例出現呼吸困難,高流量吸氧后緩解。兩組病人麻醉過程中血氧飽和度無明顯變化。A組病人2小時后可以 飲水,肢體運動無影響?；颊邼M意度為97.5%。B組病人需禁食水6 h,術后2 h肢體運動完全恢復為67.5%,4小時為95%?；颊邼M意度為87.5%。

3 討論

目前,膀胱腫瘤病人越來越多的采用電切術。如何在滿足手術的前提下進一步提高病人的滿意度,已成為麻醉醫生必需認真思考的問題。本研究目的在于尋找最佳麻醉方式,以解決麻醉與手術之間的不協調問題。通過實驗我們可以發現采用異丙酚復合芬太尼麻醉可以為手術提供5-10分鐘良好麻醉的手術時間,基本保證了手術操作的要求,期間病人處于一種無記憶狀態。由于小劑量藥物的使用,病人蘇醒快,與一次無痛檢查過程相似,與傳統的腰硬聯合阻滯比較更易被患者接受。兩組病人比較,B組病人麻醉后5 min血壓、心率變化較大,而這類病人一般年齡偏大,伴有心血管疾病的比例較大,血壓、心率的較大波動對患者的麻醉管理有一定影響,增加了圍麻醉期的不安全因素。A組病人的循環影響則較輕。從這方面講,異丙酚復合芬太尼麻醉更容易被患者、麻醉和外科醫生接受。兩組病人呼吸情況比較無明顯差異。但異丙酚復合芬太尼麻醉可以通過喉罩的應用比較好的解決閉孔神經反射的問題[1],減少了術中并發癥的機率。而閉孔神經反射這一問題又是膀胱腫瘤電切術中既常見有無法回避的問題。這種方法可能較閉孔神經阻滯[2]、局部麻醉輔助鎮靜等方法[3]更加有效,而且技術難度更低。兩種麻醉方法的術后回訪結果也顯示出腰硬聯合阻滯存在阻滯時間過長、禁食、水時間長,病人滿意度差的問題。同時這也增加了病人的護理時間,造成醫療資源的浪費。而異丙酚復合芬太尼麻醉術后兩小時病人基本恢復到術前水平,可能對病人的整體康復更加有利,也可能使膀胱腫瘤電切術成為日間手術做出貢獻?？傊?通過兩種麻醉方法用于膀胱腫瘤電切術的對比,異丙酚復合芬太尼麻醉與傳統方法相比,安全、不增加術中痛苦、術中、術后病人舒適性增加,提高了病人對麻醉的滿意度。

[1]王玉群,王顯富.喉罩用于老年患者經尿道前列腺電切術的麻醉體會[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(6):535.

[2]陳志文,鄢俊安,魯開智,等.經尿道膀胱腫瘤電切術2種麻醉方法的比較[J].中國微創外科雜志,2007,7(4):327.

[3]杜江平,李 艷,史記月,等.監測下麻醉經尿道膀胱腫瘤電切術[J].中國內鏡雜志,2007,13(9):969.