基于補償公平與效率的城市基本醫療服務供給層次論

付 強,孫 萍

(東北大學文法學院,遼寧沈陽 110819)

以《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》的相繼發布為標志,我國新一輪醫改正式啟動。有效緩解“看病貴、看病難”矛盾,實現“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的改革總體目標是新醫改的核心任務。就城市而言,此目標的實現以城市基本醫療服務供給優化為基礎和前提,而科學合理的城市基本醫療服務補償機制設計與實施,是促進城市基本醫療服務供給優化最為重要、關鍵和有效的手段之一。從實踐來看,城市基本醫療服務體系構建與改革始終是醫改重點、難點和社會關注的熱點,其中,又以基本醫療服務補償機制改革的難度最大。在新醫改實施進程中,這一難題仍舊無法回避,需要認真研究應對。事實上,我們有多種對策可供選擇,但是,無論哪種醫改建議無非都是一種具體的制度設計,而設計的核心就是如何在公平和效率之間找到合適的平衡點[1]。因此,在新醫改背景下,以新視角、新思維看待和理解醫療服務補償中的公平與效率,正確處理好二者關系,對促進供給優化,有效解決城市基本醫療服務問題具有現實意義。

一、城市基本醫療服務補償的公平與效率

當前,我國醫療管理體制政事未分,政府兼具管理者和經營者身份,很難將以追求公平為目的的管理理念和行為與以追求效率為目的的經營理念和行為明晰區分開來、有效統一起來。因此,深化改革,創新政府醫療管理制度、管理體制和醫療機構運行機制勢在必行。作為改革重點,政府醫療服務補償模式創新,既涉及醫療服務公平問題,也涉及醫療服務效率問題[2]。這一點在城市基本醫療服務供給優化方面體現得更突出,意義更重大,需要對此作出既符合國情實際又具有時代特征并貼近現實的理解。

1. 城市基本醫療服務補償公平

城市基本醫療服務補償公平,主要體現在補償能夠促進和保障社會成員公平地獲得基本醫療服務,以及基本醫療服務提供者能夠公平地獲取服務補償兩個方面。

前者是指補償機制設計應當保證城市基本醫療服務具有良好的可及性、可得性,確保不同職業、身份和收入的社會成員在需要時都能夠得到相應的基本醫療服務,即需方公平地獲得基本醫療服務的機會與能力。

后者是指為滿足社會基本醫療服務需求,按標準提供了相應服務的供方,無論其規模、級別、類別和所有制形式如何,都能夠按其提供基本醫療服務的數量和質量,公平地獲得包括政府補償在內的服務補償。

2. 城市基本醫療服務補償效率

城市基本醫療服務補償效率,主要體現為城市已配置醫療服務資源的利用效率和醫療機構基本醫療服務的供給效率。

前者是指在既定醫療服務資源配置條件下,社會成員對現有資源的利用程度和使用狀況。其以提供社會賦予價值最高的醫療服務類型和數量,即能夠以滿足社會基本醫療服務供給最大化、最優化要求的資源配置為目標,通過人們對既有醫療服務資源的擁有率、使用率和利用頻次等反映單位時間內社會占用、消耗基本醫療服務資源的數量、質量,以及由此獲得的收益來衡量。

后者是指醫療服務供給者為社會提供符合規定的單位基本醫療服務所投入的醫療服務資源數量。醫療服務供給效率以“等效低耗”(即為社會提供相同數量、質量和水平的基本醫療服務,所投入和消耗的醫療服務資源最少)為目標,通過供給者自身資源配置數量、水平與其為社會提供基本醫療服務的數量、水平的比率來衡量。該效率既是設計城市基本醫療服務補償機制,確定補償模式、數額的現實基礎和事實依據,也會因補償機制、模式的影響而改變。

3. 城市基本醫療服務補償公平與效率的關系

落實公益性、調動積極性是深化醫藥衛生體制改革中必須解決好的兩大根本問題,也是科學合理設計城市基本醫療服務補償機制,實現城市基本醫療服務供給優化目標必須解決好的兩大根本問題。公平與效率二者既對立又統一,關鍵在于我們制定什么政策,采取什么方法,如何正確地引導,努力實現維護公益性與調動積極性的統一,實現公平與效率的統一[3]。

在多數情況下,城市基本醫療服務補償公平與效率體現為兩種不同的取向。由于環境條件不同,兩者在實踐中所處地位、所發揮作用也不同,兩者中作為主要矛盾或矛盾主要方面的一方往往會成為決策者優先考慮和應對的占優決策,而另一方則居于從屬地位。隨著時間和外部環境條件變化,兩者的主從地位可能改變。就公共資源配置和公共服務提供而言,公平與效率始終是對立統一的,在任何時候都要兼顧。在城市基本醫療服務補償機制設計與運行過程中,落實公益性以實現和維護公平性為目標,并以公平為導向;調動積極性以追求和實現高效率為目標,并以效率為導向。堅持公平性目標有利于實現政府主導,將有限的資源配置到最需要的人群中,照顧和保障社會弱勢人群醫療服務資源配置的優先權,確保基本醫療服務公平、可及;堅持效率原則有利于發揮市場機制作用,調動供方積極性,充分發揮全社會醫療服務資源整體功能,提高供給效率,擴大供給數量,提升供給質量和水平,實現更高水平、更高質量的公平。

二、補償公平與效率主導下的城市基本醫療服務層次化供給

有研究者提出,醫療衛生服務中公平與效率的問題是從政府的角度來提出的,政府屬于醫療衛生服務的第三方,公平是針對醫療衛生服務的需求者,效率問題則針對醫療衛生服務的供給者[4]。其實,基本醫療服務補償公平與效率都同時涉及供需雙方。作為城市基本醫療服務供給的組織者和補償機制的設計者,政府有責任保持基本醫療服務供給與需求、補償公平與效率的協調和平衡。如果以既定補償公平與效率條件下的供給優化程度作為劃分依據,可以將城市基本醫療服務劃分為“看得上、看得了、看得好”三個層次(見圖1)。

圖1 城市基本醫療服務供給層次結構示意圖

這三個層次由低到高逐級遞進,相互關聯,其靜態結構、動態變化、各層次間的相互關系和互動機制等共同構成城市基本醫療服務供給層次論的基礎,公平與效率在不同層次中的地位、作用和占優決策選擇是不同的。

看得上病,即有去處看病。核心內涵是讓所有社會成員在疾病發生時都能夠有去處看病。該層次是城市基本醫療服務供給的基礎層次,需要供方能夠提供足夠數量的基本醫療服務以滿足社會成員最基本的醫療服務需求,維護和實現其基本的健康權利,是實現供給優化目標的基礎。公平性是該層次基本醫療服務補償機制設計的占優決策,這種公平是基于可以獲得的,以獲得收益、享有服務的機會或數量作為基本和主要判定標準的基礎層次的心理期望和現實要求,人們是以有無、多少作為衡量標準的公平,這需要政府較多地承擔起保證基本醫療服務供給的責任。因此,其以“公平導向,政府責任”為特征。

看得了病,即有能力看病。核心內涵是使供方具有滿足需求、承接基本醫療服務任務的能力,能夠為每一位求醫者提供規范的基本醫療服務。該層次是城市醫療服務供給的中間層次,不僅需要供方能夠提供足夠數量的服務,更取決于供方提供服務的技術水平和能力,是實現供給優化目標對供方專業能力的基本要求。供方能力的形成與提升受公平與效率的共同調節和影響,公平性決定基本醫療服務保障即“服務包”的水平,要求供方具備提供符合“服務包”設計水平的基本醫療服務能力。效率則取決于供方獲取知識、掌握知識、更新知識的能力和水平。反過來,供方能力提升有利于實現基本醫療服務廣覆蓋、高質量、低成本的目標,既可以提高供給效率,也可以在更高程度上實現城市基本醫療服務供給公平。因此,其以“能力(公平與效率混合)導向,供方責任”為特征。

看得好病。核心內涵是通過補償機制激勵作用的發揮,促使供方加強內涵建設,提升服務能力,在“看得了”的基礎上為求醫者提供質量更好、效率更高、效果更好,具有更滿意的社會效果的基本醫療服務。該層次是城市基本醫療服務供給的最高層次,要求提供的服務不僅數量要足,而且質量要好,層次要高,這需要以發揮人的智慧,增加、改善服務供給為基礎,因此,此層次更強調公平基礎上的效率優先。但是,沒有政府責任的履行,缺乏合理的制度安排和機制設計,基本醫療服務的高效率也不可能實現,這就要求政府和供方共同承擔起各自責任,因此,其以“效率導向,混合責任”為特征。

城市基本醫療服務供給層次不只是一個靜態的系統,也是一個由低到高、逐級遞進、循環往復、螺旋式上升的連續的動態變化過程(見圖2)。每一層級的提升,都需要以前一層級目標的實現為基礎,通過“公平實現→能力提升→效率提高→更高層級公平的實現”的動態演進過程,實現城市基本醫療服務供給層次持續不斷地提升,進而實現城市基本醫療服務供給優化,滿足人們不斷提高的基本醫療服務需求。

圖2 基本醫療服務供給層次優化動態演進示意圖

需要指出的是,城市基本醫療服務供給層次的確定和劃分具有地域和群體等方面的差異性。由于經濟和社會發展程度不同和地區的補償能力不同,確定基本醫療服務供給能力和水平的標準也就不同,這導致在有的地方屬于“看得好”層次的基本醫療服務,在另外一些地方可能還未達到“看得上”的層次;而對某些群體算得上“看得好”層次的基本醫療服務,對同一地區另外一些群體卻連“看得上”的水平都不夠。這種地域和群體差異的存在,也是造成一些基本醫療服務需求者產生不公平感的重要原因,需要我們在改革實踐中予以關注和重視。

三、以優化供給為導向的城市基本醫療服務補償機制構建原則

基本醫療服務在既定層次上的持續改進和向更高級層次的提升是實現供給優化的關鍵,城市基本醫療服務補償應當適應、滿足這種基本醫療服務供給優化的內在要求。毋庸置疑,基本醫療服務供給的持續改進和層次提升與增加投入和補償密切相關,但是,僅靠增加投入和補償并不能實現基本醫療服務供給優化目標,也無法有效解決城市基本醫療服務問題。在政府加大衛生投入的同時,一定要把醫藥費用降下來,使群眾得到實實在在的好處,絕不能出現政府投入和群眾負擔“兩頭翹”的現象。如果我們不能有效控制醫藥費用,不能有效減輕群眾醫藥負擔,就會出現逆向調節[4]。新醫改政策出臺后,各級政府增加大量投入用于擴大社會醫療保險覆蓋面,提高保險支付標準,增強保險保障能力。這些措施和努力被更多地解讀為“補需方”,目的在于擴大基本醫療保險覆蓋面,提高基本醫療保險的支付水平和保障能力,提升基本醫療服務的公平性。一些人由此認為,只要實現了全民醫保,“看病難、看病貴”的難題就破解了,人人公平享有基本醫療衛生服務的目標就實現了,其實,這種認識是不全面,也是不正確的。上述政策措施的實施只是改善了基本醫療服務的籌資水平,但并不能有效解決基本醫療服務成本高、費用大,補償公平和效率不協調的問題。這些問題如不能有效解決,無論政府增加多少投入,只能強化供方提升服務成本、增強創收能力的動機和行為,在這樣的情況下,增加的投入反而可能刺激基本醫療服務供給成本和醫療費用的進一步提升,“看病難、看病貴”問題不僅難以解決,而且有可能加劇。

城市基本醫療服務供給層次優化和人人享有基本醫療衛生服務目標的實現,關鍵在于改革制度的設計與實施是否體現了公平和效率原則,而不僅僅取決于政府投入的多少。因此,城市基本醫療服務補償的重點在于有效調動供方提高服務供給質量和效率,降低服務成本和費用的積極性。這需要遵循以下三方面原則:

1. 以優化基本醫療服務供給為導向,全面促進城市基本醫療服務發展

服務供給一般受需求和價格的約束,與需求呈正相關變化,與價格呈負相關[5]。當前,存在于城市基本醫療服務供給方面的諸多矛盾,歸根結底還是由于人們日益增長的基本醫療服務需求無法得到有效滿足。就我國城市基本醫療服務供給總體現狀而言,尚處在努力實現讓全體社會成員都能夠“看得上”病的層次。要實現向“看得了”、“看得好”層次的提升,只能靠發展。發展是一個創新和積累過程,城市基本醫療服務供給層次的提升同樣是一個創新和積累過程,因此,必須將發展作為第一要務。發展要有效率,缺乏效率的發展無力實現和維持高水平的公平。合理構建公平與效率協調一致的補償機制,目的就在于促進城市基本醫療服務體系的合理構筑和基本醫療服務供給的持續改進與層次提升,把基本醫療服務這個“蛋糕”做大做好,實現醫療服務資源整體利用效率和服務效能最大化,切實提高群眾享有基本醫療服務的公平性,更好地滿足群眾基本醫療服務需求。

2. 以完善供給體系為導向,促進城市基本醫療服務新體系的構筑

城市基本醫療服務體系是實現城市基本醫療服務供給優化的組織基礎,補償機制設計必須有利于促進城市基本醫療服務供給體系的合理構筑。

依據我國城市基本醫療服務資源配置現狀,“四(層次)中心”體系可以作為城市基本醫療服務新體系的基本架構:第一層次是區域醫學中心,其設置數量最少、規模最大、層次最高,代表區域醫學發展最高水平,主要承擔基本醫療服務范圍內具有高診療風險、高技術難度的疑難、復雜病例的診療和醫學科研、教學任務;第二層次是區域醫療服務中心,其設置數量相對較少、規模相對較大,專業技術實力與醫療服務能力較強,擔負為區域內人口提供高水平、高層次、專科化基本醫療服務的任務;第三層次是區域社區衛生服務指導中心,其設置數量相對較多、規模適中、布局合理,診療手段、技術水平與服務能力適宜,以接收、診治區域內社區衛生服務機構轉診的具有一定診療難度的常見病、多發病病例,為社區就診病人提供專業、規范的住院基本醫療服務,并以為社區衛生服務機構提供技術支持和指導為主要任務;第四層次是社區衛生服務機構,其設置數量最多、分布最廣、規模最小,同時最貼近社區、貼近家庭、貼近群眾,以為社區內人口提供公共醫療衛生服務和健康管理,為慢性病、常見病和多發病患者提供常規、基本的門診和住院醫療服務為主要任務。對體系內各層次服務供給者的補償,應當堅持以其提供基本醫療服務的數量、質量和效果作為依據。

3. 以實施差異化補償戰略為導向,促進基本醫療服務的差異化供給

當前,城市基本醫療服務由以公立醫院為主體的城市大醫院和以社區衛生服務機構為主體的城市基層醫療服務機構共同提供的格局基本形成。作為共同的供給主體,它們具有相同的目標,承擔著共同的責任。同時,由于在資源配置、功能定位和核心競爭力等方面存在差異,各自選擇的發展戰略和路徑不同。當這種不同反映到基本醫療服務供給實踐中時,就導致了基本醫療服務的差異化供給。這既為需求者提供了更多的就診選擇,也使供給者感受到更大的競爭壓力,有利于醫療服務供給優化目標的實現。實施差異化補償戰略,就是要進一步強化基本醫療服務差異化供給。

差異化補償戰略的實施,應以政府規范履行所承擔的醫療衛生投入與補償責任為基礎和前提。復旦大學衛生發展中心的調研結果表明,接受調查的眾多醫療機構管理人員和衛生行政部門領導認為,對公立醫院,政府財政應該在醫院收支平衡的基礎上,依次重點確保這些醫院能夠實現以下目標:①建設當地一流的醫學學科群;②吸引當地一流人才;③逐步形成一流的硬件設施;④其他社會公益性服務補償。當然,為提高財政投入的效率,財政投入可采用招標和購買服務的方式[6]。這一點,需要我們在制定和實施差異化補償戰略時給予充分關注。

參考文獻:

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[3]高強. 認清形勢,堅定信心,全力推進醫藥衛生體制改革----在2009年全國衛生工作會議上的講話[J]. 中華醫院管理雜志, 2009,25(5):289-295.

[4]羅娟. 我國醫療衛生服務體制改革問題分析----基于公平與效率視域的分析[J]. 勞動保障世界, 2008(11):67-69.

[5]唐晨杰. 我國醫療管理體制改革研究[J]. 企業家天地, 2008(6):148-149.

[6]郝模,陳立今,馬安寧,等. 公立醫療機構管理體制改革:策略和障礙[J]. 國際醫藥衛生導報, 2004(7):10-15.