合約式分層干預(yù)社區(qū)高血壓患者的效果評(píng)價(jià)

田莉梅，鄧 瑞

（張掖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，甘肅 張掖 734000）

合約式分層干預(yù)社區(qū)高血壓患者的效果評(píng)價(jià)

田莉梅，鄧 瑞

（張掖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，甘肅 張掖 734000）

目的 分層干預(yù)社區(qū)高血壓人群，提高患者遵醫(yī)行為和血壓控制水平，探索綜合防治高血壓管理模式的可行方案。方法 將100例研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組給予常規(guī)社區(qū)干預(yù)，干預(yù)組簽訂保健合約，實(shí)施合約式入戶分層干預(yù)措施。結(jié)果 2組患者1年后高血壓知識(shí)知曉率、血壓控制率、健康行為模式的建立組內(nèi)和組間比較均有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論 合約式分層干預(yù)可提高患者遵醫(yī)行為，督促其定期復(fù)查，較常規(guī)社區(qū)干預(yù)更全面、系統(tǒng)，對(duì)提高患者高血壓知識(shí)知曉率和血壓控制率有顯著成效，是管理社區(qū)高血壓患者有效、可行的綜合防治手段。

合約式分層干預(yù)；高血壓；效果評(píng)價(jià)

高血壓是中國(guó)人群心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一[1]，近50年來(lái)患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示：我國(guó)18歲及以上人群高血壓患病率為18.8%，患者高血壓知識(shí)知曉率、治療率、治療控制率分別為30.2%、24.7%、25.0%，94.0%的患者血壓沒(méi)有得到有效控制[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于如何控制高血壓的相關(guān)研究一致認(rèn)為，高血壓流行是群體現(xiàn)象，采取適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)綜合防治，可降低高血壓的發(fā)病率、致殘率和死亡率[3]。但在臨床實(shí)踐中因地域經(jīng)濟(jì)、社區(qū)文化、醫(yī)療水平等差異，在提高患者遵醫(yī)行為和控制血壓水平的效果方面還存在很多問(wèn)題。針對(duì)張掖市地域特征，積極探索合約式分層干預(yù)社區(qū)高血壓患者的管理模式，在提高患者的遵醫(yī)行為及長(zhǎng)期控制血壓水平方面有積極作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以張掖市4個(gè)社區(qū)為樣本總體，將符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的100例患者確定為研究樣本，排除繼發(fā)性及惡性高血壓、嚴(yán)重靶器官功能受損等不適合社區(qū)干預(yù)的患者。采用隨機(jī)方法將研究對(duì)象分成干預(yù)組（50例）和對(duì)照組（50例），2組患者一般資料經(jīng)χ2和t檢驗(yàn)，均無(wú)顯著性差異。研究過(guò)程中3例患者因搬遷、疾病突發(fā)死亡而中斷研究，實(shí)際完成的總樣本為97例。

1.2 干預(yù)措施

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)社區(qū)干預(yù)保健服務(wù)，組織其進(jìn)行健康教育活動(dòng)，社區(qū)門(mén)診健康咨詢，測(cè)量血壓、體重，定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和心電圖。干預(yù)組在接受以上服務(wù)的同時(shí)本著護(hù)患雙方自愿原則，簽訂1年保健合約，建立固定的服務(wù)關(guān)系，有計(jì)劃地實(shí)施以下干預(yù)措施。

1.2.1 干預(yù)前評(píng)估 在上級(jí)專科門(mén)診指導(dǎo)下，評(píng)估患者近3個(gè)月血壓水平及有無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素，將干預(yù)組按危險(xiǎn)分層[5]。高危組：血壓≥180/105mmHg或血壓未持續(xù)≥180/105mmHg，但伴有3項(xiàng)以上可控危險(xiǎn)因素或靶器官損害。中危組：血壓160～179/95～104mmHg，僅有 2～3項(xiàng)可控心血管危險(xiǎn)因素。低危組：血壓140～159/90～95mmHg或單純性收縮期高血壓，無(wú)或僅有1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素。

1.2.2 分層干預(yù)措施 高危組干預(yù)措施：醫(yī)療小組入戶隨訪1次/周，患者每月到專科門(mén)診進(jìn)行規(guī)律性降壓及危險(xiǎn)因素控制治療，隔3個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂、血糖、腎功能、心電圖及眼底改變。中危組干預(yù)措施：入戶隨訪1次/2周，隔3個(gè)月到專科門(mén)診采取適量降壓及危險(xiǎn)因素控制治療，6個(gè)月后監(jiān)測(cè)相關(guān)項(xiàng)目。低危組干預(yù)措施：入戶隨訪1次/月，6個(gè)月后到專科門(mén)診進(jìn)行健康咨詢并監(jiān)測(cè)相關(guān)項(xiàng)目。每季度動(dòng)態(tài)按照血壓控制水平再次評(píng)估分組，科學(xué)調(diào)整干預(yù)手段，合理利用醫(yī)療資源。

1.2.3 入戶隨訪內(nèi)容 普及高血壓健康防治知識(shí)及護(hù)理技能，提高患者自我保健能力；督促患者定期檢查，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，并記錄血壓、體重和服藥情況；干預(yù)患者日均攝入的食鹽和脂肪量，指導(dǎo)其適量運(yùn)動(dòng)并監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)后適宜心率；為患者建立健康檔案，詳細(xì)記錄隨訪過(guò)程，評(píng)價(jià)效果，及時(shí)改進(jìn)干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）知識(shí)知曉率：干預(yù)前后2組患者均接受自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容涉及疾病基本知識(shí)、健康行為認(rèn)知及自我管理技能等共27個(gè)問(wèn)題，選項(xiàng)均為二項(xiàng)選擇，答對(duì)17題以上合格。（2）遵醫(yī)行為：干預(yù)前后評(píng)價(jià)患者相關(guān)行為依從性，包括堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查、科學(xué)飲食（低鹽、低糖、低脂）、適量運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)（居家自測(cè)血壓、體重并記錄）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。干預(yù)前后2組患者高血壓知識(shí)知曉率、血壓控制率、遵醫(yī)行為改變用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)和組間比較。

2 結(jié)果

2.12 組患者干預(yù)前后高血壓知識(shí)知曉率、血壓控制率比較（見(jiàn)表1）

表1 2組患者干預(yù)前后高血壓知識(shí)知曉率、血壓控制率比較[n（%）]

2.22 組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為轉(zhuǎn)變的比較（見(jiàn)表2）

表2 2組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為轉(zhuǎn)變的比較[n（%）]

3 討論

3.1 合約式管理模式對(duì)調(diào)動(dòng)高血壓患者主動(dòng)參與疾病防治有積極作用

合約式管理是非法律契約式的醫(yī)患互動(dòng)式合作管理[6]。結(jié)合張掖市經(jīng)濟(jì)狀況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)模式，本著醫(yī)患雙方自愿的原則，患者按季度繳納一定費(fèi)用后享受醫(yī)療優(yōu)惠和免費(fèi)服務(wù)，醫(yī)方嚴(yán)格按照合約規(guī)定入戶隨訪進(jìn)行干預(yù)治療。在實(shí)踐過(guò)程中，合約式管理使醫(yī)患雙方明確權(quán)利與義務(wù)，建立了良好的信任合作關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員定期入戶隨訪，更能調(diào)動(dòng)患者及其家屬參與疾病管理的積極性，滿足現(xiàn)代社會(huì)價(jià)值需求。

3.2 分層干預(yù)對(duì)提高高血壓患者血壓控制水平有顯著作用

在社區(qū)內(nèi)對(duì)高血壓患者實(shí)施干預(yù)管理，能有效控制患者的血壓水平[7]。由表1可見(jiàn)，2組患者均給予常規(guī)社區(qū)干預(yù)，干預(yù)前后血壓控制率有顯著性差異（P＜0.01），說(shuō)明社區(qū)干預(yù)是防治高血壓的有效手段，與舒志華等[8]對(duì)社區(qū)干預(yù)使高血壓患者知識(shí)知曉率、血壓控制率顯著提高的研究一致。但干預(yù)組按照患者高血壓危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，分組制訂入戶隨訪計(jì)劃，合理利用社區(qū)醫(yī)療資源給予分層干預(yù)，干預(yù)后2組間血壓控制率比較有顯著性差異（P＜0.01），故認(rèn)為合約式分層干預(yù)按計(jì)劃、患者病情特征規(guī)律而持續(xù)地進(jìn)行入戶指導(dǎo)，督促患者到專科門(mén)診接受規(guī)范的藥物治療和心血管危險(xiǎn)因素控制治療，保證了社區(qū)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處，社區(qū)干預(yù)效果更明顯。

3.3 規(guī)律而持續(xù)的入戶隨訪對(duì)提高高血壓患者遵醫(yī)行為有顯著成效

入戶隨訪是干預(yù)居民健康行為最基本的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)手段。但隨訪過(guò)程中居民的信任度，隨訪的內(nèi)容、間隔時(shí)間、效果評(píng)價(jià)，社區(qū)醫(yī)療資源供給矛盾等問(wèn)題比較突出。本研究規(guī)律而持續(xù)的入戶隨訪，明確隨訪內(nèi)容、確定隨訪時(shí)間，不斷強(qiáng)化患者的知、信、行健康信念。由表2可見(jiàn)，干預(yù)前2組患者遵醫(yī)囑服藥和定期專科復(fù)查的行為模式基本沒(méi)有建立，雖有部分患者堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)和科學(xué)飲食，但并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期降壓效果。干預(yù)后2組患者行為模式的建立雖然有所改變，但入戶干預(yù)組效果更顯著。結(jié)合表1和表2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示入戶隨訪對(duì)指導(dǎo)患者建立健康行為模式具有顯著成效，且與遵醫(yī)行為和血壓控制水平呈正相關(guān)。

合約式分層干預(yù)管理模式的運(yùn)行，使患者遵醫(yī)行為明顯提高，血壓在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定在治療水平，對(duì)降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。同時(shí)，社區(qū)機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院緊密協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有利于合理利用醫(yī)療資源，取得較好的群體防治效果。但由于患者行為模式的建立是循序漸進(jìn)的過(guò)程，這就要求廣大醫(yī)務(wù)工作者不懈努力，動(dòng)員多方面力量，探索建立長(zhǎng)效、全方位的綜合干預(yù)模式。

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[4]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（Suppl）：42.

[5]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

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[8]舒志華，茍宇.社區(qū)干預(yù)對(duì)高血壓控制率的影響[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2006，22（4）：487～488.

R544.1

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1671-1246（2010）13-0127-02