四聯遞進聯合治療外陰陰道炎898例效果觀察

裴巧霞

（張掖醫學高等專科學校，甘肅 張掖 734000）

四聯遞進聯合治療外陰陰道炎898例效果觀察

裴巧霞

（張掖醫學高等專科學校，甘肅 張掖 734000）

目的 觀察四聯遞進聯合治療各種類型陰道炎癥的效果。方法 將門診診斷為外陰陰道炎的患者（排除妊娠和哺乳期患者）1773例隨機分為2組。治療組采用四聯遞進聯合治療，對照組采用常規藥物治療，觀察2組療效、療程、陰道菌群調整情況、副作用及復發率。結果 治療組有效率99.3%，對照組82.3%，治療組療效明顯優于對照組；治療組平均治療時間5.3天，對照組平均16.8天，治療組療程明顯短于對照組；治療組使用乳酸菌素片，明顯提高了陰道乳酸菌量，改善了陰道內環境；經過3年隨訪，治療組復發率0.9%，對照組21.8%，治療組復發率明顯低于對照組。2組除消化道癥狀外，幾乎無其他不良反應，沒有顯著性差異。結論 四聯遞進聯合治療外陰陰道炎療效好、療程短、治療器械簡單、復發率低，可維持菌群平衡，是治療各種類型外陰陰道炎的首選方法。

四聯遞進療法；外陰陰道炎；治療效果

外陰陰道炎為婦女最常見的生殖器官炎癥，各年齡均可發病，多見于性成熟期及以后婦女。據世界衛生組織（WHO）調查：中國婦科炎癥的發病率高達70%。《中國婦幼保健》調查結果顯示，女性外陰陰道炎在成年女性中發病率高達69%以上。許多婦女因白帶增多、外陰陰道瘙癢，嚴重者由于白帶異味、外陰陰道灼痛遷延不愈而影響工作、社交及性生活。筆者于2006年開始采用四聯遞進聯合治療各種類型的外陰陰道炎，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在張掖醫學高等專科學校附屬醫院診斷為外陰陰道炎的患者（排除妊娠和哺乳期患者）1773例隨機分為治療組和對照組，治療組采用四聯遞進聯合治療，對照組采用常規藥物治療。2組患者年齡、孕產次、病程、復發次數、并發癥、治療經過等比較均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 各種類型外陰陰道炎的診斷標準[1]

1.2.1 滴蟲性陰道炎 由于陰道毛滴蟲感染而引起白帶增多，白帶呈灰黃色泡沫樣或灰白色米泔樣，質稀，有特殊的臭味，伴有外陰瘙癢、性交痛，以及尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統感染癥狀。婦科檢查可見陰道黏膜充血、水腫，可有散在的紅色斑點或草莓樣紅色突起，陰道后穹窿有大量黃色膿性泡沫狀白帶積聚。懸滴法檢查找到滴蟲者即可診斷為滴蟲性陰道炎。

1.2.2 陰道假絲酵母菌病 由陰道白假絲酵母菌感染引起外陰、陰道瘙癢、灼痛，白帶增多呈豆腐渣樣或乳凝狀，有時伴有尿頻、尿急、尿痛及性交痛。婦科檢查可見小陰唇內側及陰道黏膜上附著白色膜狀物，擦除后露出紅腫黏膜面。白帶涂片檢查霉菌陽性。

1.2.3 細菌性陰道病 由于陰道內正常菌群失調所致混合感染，導致乳酸桿菌減少，加德納菌增多，使陰道異常分泌物明顯增多，呈稀薄均質狀或稀糊狀，為灰白色、灰黃色或乳黃色，性交時或性交后臭味加重，月經期或經期后臭味也可加重。有不同程度的外陰瘙癢、灼熱感及性交痛，部分患者出現排尿異常感。陰道黏膜無明顯充血表現。檢查時下列4項中有3項陽性，即可診斷為細菌性陰道病：（1）陰道分泌物呈灰白色，很粘稠，甚至像面糊狀均勻一致，但不是膿性分泌物，量多少不定。（2）分泌物呈魚腥味，性交時或活動后氣味加重，分泌物中加入10%氫氧化鉀可釋出胺味。（3）陰道分泌物的pH值增高，pH范圍 5.0～5.5（正常為 4.5～4.7）。（4）陰道分泌物中可檢出線索細胞。

1.2.4 萎縮性陰道炎 由于雌激素水平降低，陰道壁黏膜變薄，局部抵抗力降低，致病菌侵入陰道而造成外陰灼熱、瘙癢不適，陰道分泌物增多，呈淡黃色稀薄液體，可伴有性交痛。婦科檢查可見陰道上皮皺襞消失、萎縮、菲薄，陰道黏膜充血，有散在出血點。陰道分泌物檢查見大量基底細胞及白細胞，無滴蟲及假絲酵母菌，并排除宮頸癌者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 根據病因，采用四聯遞進聯合治療。四聯遞進是進行外陰和陰道灌洗霧化、可見光外陰陰道局部照射、放置乳化藥物和乳酸菌培養，具體方法如下。

囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰后放置陰道窺器。

滴蟲性陰道炎：第1療程，進行全身治療，給予甲硝唑200mg，每天2～3次，口服，連服7天，男女同治。治療期間避免性生活，勤洗內褲，內褲、盆、毛巾均用開水燙洗。同時給予滴蟲Ⅰ號局部治療：1∶5000高錳酸鉀溶液200ml進行外陰和陰道灌洗，用甲硝唑15ml和環丙沙星5ml進行陰道霧化治療25分鐘；將甲硝唑0.2g與紅霉素軟膏2g混合均勻涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將甲硝唑0.4g、復方新諾明0.5g、西瓜霜含片0.6g研細，與紅霉素軟膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第2、3療程：月經干凈后3～5天，查滴蟲陰性后給予滴蟲Ⅰ號局部鞏固治療3天。陽性者給予第一療程治療方案，直至轉陰后改為局部治療2個療程。

陰道假絲酵母菌病：第1療程，消除誘因，進行全身治療，給予制霉菌素50萬U和維生素B620mg，每天3次，口服，連服5～7天，男女同治。治療期間避免性生活，內褲、盆、毛巾均用開水燙洗。同時給予酵母菌Ⅰ號局部治療：4%NaHCO3溶液200ml進行外陰、陰道灌洗，氟康唑15ml和甲硝唑5ml進行陰道霧化治療25分鐘；將制霉菌素50萬U研細與硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將制霉菌素75萬U、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研細，與硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第2療程：月經干凈后3～5天，查假絲酵母菌陰性后給予酵母菌Ⅰ號鞏固治療。陽性者給予酵母菌Ⅱ號局部治療3天：4%NaHCO3溶液200ml進行外陰、陰道灌洗，氟康唑15ml和甲硝唑5ml進行陰道霧化治療25分鐘；將酮康唑0.2g研細與硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將酮康唑0.2g、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研細，與硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第3療程：月經干凈后3～5天，查假絲酵母菌陰性后給予酵母菌Ⅰ號鞏固治療。陽性者給予酵母菌Ⅲ號局部治療3天：4%NaHCO3溶液200ml進行外陰、陰道灌洗，氟康唑[2]15ml和甲硝唑5ml進行陰道霧化治療25分鐘；將酮康唑0.2g研細與硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將伊曲康唑100mg、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研細，與硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.4 g，共3天。

細菌性陰道病：第1療程，進行全身治療，給予甲硝唑200mg，每天2～3次，口服，連服7天，男女同治。治療期間避免性生活，內褲、盆、毛巾均用開水燙洗。同時給予細菌病Ⅰ號進行局部治療：10%潔爾陰溶液200ml進行外陰、陰道灌洗，甲硝唑10ml和氧氟沙星10ml進行陰道霧化治療25分鐘；將氟哌酸0.2g、甲硝唑0.2g研細，與紅霉素軟膏3g混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將頭孢曲松鈉0.3g、氟哌酸0.2g[3]、甲硝唑0.4g、西瓜霜含片0.6g研細，與紅霉素軟膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.8g，共3天。

第2療程：月經干凈后3～5天，查分泌物陰性后給予細菌病Ⅰ號局部鞏固治療。陽性者給予細菌病Ⅱ號局部治療：即在使用細菌病Ⅰ號進行治療的基礎上，陰道霧化藥物再加入林可霉素1.2g。

第3療程：月經干凈后3～5天，給予細菌病Ⅱ號局部鞏固治療3天。

萎縮性陰道炎：第1療程，口服尼爾雌醇，首次4mg，以后每月1次，每次2mg，維持2～3個月。同時使用萎縮Ⅰ號局部治療：1∶5000高錳酸鉀溶液200ml進行外陰、陰道灌洗，甲硝唑10ml和環丙沙星10ml進行陰道霧化治療25分鐘；將氟哌酸0.1g、甲硝唑0.2g與己烯雌酚針2ml混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將甲硝唑0.2g、己烯雌酚0.25mg、氟哌酸0.2g、西瓜霜含片0.6g，研細與紅霉素軟膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.8g，共3天。

第2、3療程：月經干凈后3～5天，給予萎縮Ⅰ號鞏固治療3天。

1.3.2 對照組 給予常規治療。

滴蟲性陰道炎：1∶5000高錳酸鉀溶液進行陰道灌洗。甲硝唑200mg，每天3次，口服，連服7天。將甲硝唑400mg放入陰道內，每天1次，連用7～10天。性伴侶同時治療。內褲及毛巾用開水燙洗。

陰道假絲酵母菌病：4%NaHCO3溶液進行陰道灌洗。將硝酸咪康唑栓劑400mg放入陰道內，每晚1次，連用7天；或制霉菌素栓劑10萬U，連用10～14天。性伴侶同時治療。內褲及毛巾用開水燙洗。

細菌性陰道病：10%潔爾陰溶液進行陰道灌洗。口服甲硝唑200mg，每天3次，連服7天。將甲硝唑片400mg放入陰道內，每晚1次，連用7～10天。勤換內褲。

萎縮性陰道炎：10%潔爾陰溶液進行陰道灌洗。將復方新諾明0.5g和己烯雌酚0.5mg放入陰道內，每晚1次，連用7～10天。勤換內褲。

1.4 療效判定標準

治愈：癥狀消失，陰道黏膜顏色正常，白帶顏色正常且無異味。連續3個月鏡檢陰性。有效：癥狀明顯減輕或消失，白帶無異味。連續3個月鏡檢陽性。無效：癥狀、體征稍減輕或無改變，鏡檢陽性。復發：鏡檢陰性3個月后再次出現陽性結果。

1.5 陰道清潔度檢查[4]

Ⅰ度：大量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞0～5/HPF，雜菌無或極少。Ⅱ度：中等量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞10～15/HPF，雜菌少量。Ⅲ度：少量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞15～50/HPF，雜菌較多，提示有炎癥。Ⅳ度：無陰道桿菌，有少量上皮細胞，白細胞＞50/HPF，大量雜菌，多見于嚴重的陰道炎。

清潔度為Ⅰ度或Ⅱ度可視為正常，Ⅲ或Ⅳ度為異常。

1.6 統計學處理

所有數據錄入計算機采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效

治療組有效率為99.3%，對照組為82.3%，2組比較有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效明顯優于對照組（見表1）。

2.2 療程

治療組最短治療3天，最長17天，平均治療時間5.3天；對照組最短治療10天，最長2年余，平均治療時間16.8天，經比較2組治療時間有顯著性差異（P＜0.05），治療組療程明顯短于對照組（見表2）。

2.3 陰道菌群調整情況

2組分別在治療第4天（月經周期第12天）和停藥第6天（月經周期第20天）進行陰道分泌物檢查。各型外陰陰道炎分泌物檢查結果見表3～6。治療組在治療第4天后陰道乳酸桿菌數量減少，停藥第6天陰道乳酸桿菌數量增加，通過陰道放置乳酸菌素片，抑制了其他條件致病菌，改善了陰道環境（見表3～6）。

表1 2組療效比較

表2 2組療程比較[n（%）]

表3 滴蟲性陰道炎治療后陰道菌群調整情況[n（%）]

表4 陰道假絲酵母菌病治療后陰道菌群調整情況[n（%）]

表5 細菌性陰道病治療后陰道菌群調整情況[n（%）]

表6 萎縮性陰道炎治療后陰道菌群調整情況[n（%）]

2.4 副作用

2組均在治療中因口服甲硝唑、制霉菌素出現惡心等消化道癥狀，經對癥處理后癥狀消失，幾乎無其他不良反應。治療組副作用發生率為8.3%，對照組為7.5%，2組比較無顯著性差異（見表7）。

表7 2組副作用比較[n（%）]

2.5 復發率

治療組共復發8例，復發率0.9%，對照組共復發191例，復發率21.8%。經檢驗治療組復發率明顯低于對照組，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）（見表 8）。

表8 2組復發率比較

3 討論

臨床常見外陰陰道炎主要是滴蟲性陰道炎、陰道假絲酵母菌病、細菌性陰道病和萎縮性陰道炎。由于陰道是一個多種病原體相互依存的環境，在女性防御功能減弱后，外源性致病菌和一些內源性非致病菌在特定環境下引起疾病發作，單一用藥常常造成菌群失調。由于陰道較深，黏膜皺襞多，患者不能直視下自行放藥及放藥方法不當、黏膜皺襞影響藥物濃度分布或不能堅持放藥等原因，造成外陰陰道炎治療效果不佳，遷延不愈。筆者根據造成各種外陰陰道炎的病因以及藥敏實驗結果采用四聯遞進聯合治療，即采用不同藥物進行外陰和陰道灌洗霧化、可見光外陰陰道局部照射、放置乳化藥物和培養乳酸菌。先做好患者的心理護理，讓患者重視疾病并來院治療。在全身治療的基礎上，首先用相應的藥物溶液進行外陰、陰道灌洗，然后針對病因選用相應的藥物進行霧化治療，將液體霧化成1～5μm的霧滴，均勻吸附在撐開的陰道皺襞和外陰周圍，使藥物分子通過氣霧直接進入毛細血管，迅速減輕炎癥。在霧化治療后既針對病因進行局部重點治療，還可選用小劑量其他藥物進行菌群調整，防止菌群失調。為了促進藥物的吸收，霧化治療后進行可見光照射治療，加快外陰、陰道血液循環，促進藥物吸收；使用混合藥物乳化劑進行陰道放置。最后使用乳酸菌素片促進陰道乳酸桿菌的生長，維持陰道菌群平衡，減少了疾病的復發。筆者根據藥敏實驗結果將氟康唑、酮康唑、斯皮仁諾用于治療陰道假絲酵母菌病[5]，選用了對嗜血桿菌、棒狀桿菌、厭氧菌、加德納菌等致病菌都較敏感的喹喏酮類抗生素和頭孢三代類抗生素，如頭孢曲松鈉、氧氟沙星、林克霉素等進行陰道局部治療，彌補了甲硝唑對需氧菌或兼性厭氧菌無效的缺點，并增強了抗厭氧菌的作用，減小了用藥劑量，減輕了藥物副作用，創新了藥物使用方法，取代了以往既容易產生耐藥性又對致病菌不太敏感的復方新諾明，提高了治愈率。尤其是西瓜霜具有消炎解毒、消腫作用，增加藥物的浸透吸收能力，祛除白帶異味，患者感覺辛涼舒適，樂于接受。使用小劑量乳酸菌素片促進了陰道乳酸桿菌的生長，為正常菌群的生長提供適宜環境，維持了陰道菌群平衡，降低了復發率。

對第一療程治療后仍能查到病原體的患者，給予不同藥物遞進治療，為防止造成陰道菌群過度殺滅而引發其他疾病，每月治療3～5天，在患者癥狀消失、陰道菌群恢復正常后迅速停藥，避免產生耐藥性，治療了頑固疾病。

4 結論

根據各種類型外陰陰道炎的病因和藥物敏感度，采用外陰和陰道灌洗霧化、可見光外陰陰道局部照射治療、放置乳化藥物和培養乳酸菌四聯遞進聯合治療方法，提高了治療效果，調整了陰道菌群，具有療程短、見效快、復發率低、治療器械簡單的特點，是治療各種類型外陰陰道炎的首選方法，值得基層推廣使用。

[1]樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[2]樊尚榮.氟康唑治療復雜型外陰陰道假絲酵母菌病的療效及與體外藥敏實驗結果的關系[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，3：56～57.

[3]李雅琪.氟哌酸外用治療陰道炎的療效觀察[J].臨床醫學，2004，24（8）：49～50.

[4]吳光正.陰道清潔度檢查［EB/OL］.http：//www.china-obgyn.net，2009-11-14.

[5]吳音.念珠菌性陰道炎病原性酵母菌鑒定的研究[J].實用婦產科雜志，2002，18（4）：230～231.

R711.31

B

1671-1246（2010）13-0122-04