中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床觀察

趙曉明，鄧曉梅

（武山縣人民醫(yī)院，甘肅 武山 741300）

中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床觀察

趙曉明，鄧曉梅

（武山縣人民醫(yī)院，甘肅 武山 741300）

目的 觀察中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床效果。方法 將我院1999年6月至2009年6月各類術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的268例患者分為對照組（129例）和治療組（139例），對照組采用單純外科換藥方法治療，治療組采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療，觀察2組治療時間和切口愈合時間。結(jié)果 治療組治療時間和切口愈合時間均短于對照組，2組比較有顯著性差異。結(jié)論 手術(shù)切口脂肪液化采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療可以縮短治療時間和切口愈合時間。

手術(shù)切口脂肪液化；中醫(yī)藥療法；外科換藥

1 資料

1.1 對象

我院外科、婦產(chǎn)科、骨科、急救中心1999年6月至2009年6月實施的各類頸、胸、腹部、脊柱和四肢術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的住院患者268例。根據(jù)不同治療方法分成對照組和治療組。對照組129例，其中男59例，女70例；年齡12～81歲，平均43.6歲；體重39～117kg，平均77.3kg；病程13～41天，平均（24.0±3.0）天；使用電刀70例，未使用電刀59例。治療組139例，其中男70例，女69例；年齡12～81歲，平均43.6歲；體重39～117kg，平均 77.3kg；病程 8～25 天，平均（15.0±2.0）天；使用電刀78例，未使用電刀61例。2組所有病例均為第一次無菌或相對污染手術(shù)：頸部手術(shù)27例，其中治療組14例，對照組13例；胸部手術(shù)24例，其中治療組10例，對照組14例；腹部手術(shù)（包括上、中、下腹部）188例，其中治療組98例，對照組90例；脊柱和四肢手術(shù)29例，其中治療組16例，對照組13例。皮下脂肪厚度約2.5～10cm，平均5.1cm。所有患者術(shù)中及術(shù)后5～14天均靜脈輸注抗生素，無菌手術(shù)常規(guī)選用第二代頭孢菌素預(yù)防感染治療，相對污染手術(shù)選用第三代頭孢菌素和0.2%甲硝唑注射液等抗感染治療。治療組和對照組各自按照手術(shù)切口部位的長度、炎癥反應(yīng)及滲出液量又相應(yīng)分為3個小組，患者分別在年齡，性別，肥胖程度，手術(shù)時期，手術(shù)類型及方式，手術(shù)切口部位和長度，炎癥反應(yīng)及滲出液量，術(shù)野準備，不同手術(shù)時期使用皮膚消毒劑種類、手術(shù)器械和器械消毒方法、切口縫合線和縫合技術(shù)（間斷縫合皮下組織和皮膚），手術(shù)歷時，麻醉方法，電刀使用情況，患者自身健康狀況，病房條件等方面比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

手術(shù)切口脂肪液化的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，國內(nèi)多數(shù)學者認為具有以下表現(xiàn)者應(yīng)診斷為手術(shù)切口脂肪液化（參考腹部手術(shù)切口脂肪液化的診斷標準）[1]：（1）多發(fā)生在術(shù)后2～3天，大部分患者除切口有較多滲液外，無其他自覺癥狀；部分患者于常規(guī)檢查切口時發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下滲液較多。（2）切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見飄浮的脂肪滴。（3）切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象。（4）滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長。

1.3 觀察內(nèi)容

所有患者在術(shù)后2～3天包扎切口的無菌敷料變黃、紅色滲出液滲濕，擠壓切口見其內(nèi)含有脂肪滴和液化組織，無臭，切口邊緣平整，無炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。滲出液涂片鏡檢見大量脂肪滴和紅細胞，標本連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長。

1.4 分組方法

將采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療的患者作為治療組，單純外科換藥治療的患者作為對照組。并依據(jù)切口液化長度、深淺和滲出液量的多少又將每組分成3個小組（即A1組43例，A2組51例，A3組35例；B1組48例，B2組59例，B3組32例）。1組：切口液化長度＜2.0cm，深度達真皮以下和脂肪層一部分，滲出較少（＜5ml）；2 組：切口液化長度在 2.0～5.0cm，深度達脂肪全層，滲出較多（5～10ml）；3 組：切口液化長度＞5.0cm，深度達腹肌深筋膜層，滲出量多（＞10ml）。

2 方法

2.1 治療方法

對照組采用單純外科換藥方法治療，即分泌物培養(yǎng)、充分引流、及時更換敷料、嚴格無菌操作。對照組經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口滲出減少、肉芽組織生長健康時，其中A2組又采用無菌蝶形膠布拉合固定切口，A3組進行Ⅱ期縫合。治療組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上，采用健脾生肌湯水煎內(nèi)服配合生肌玉紅膏外敷的方法治療。

2.1.1 內(nèi)服健脾生肌湯 方藥組成：生黃芪30g，當歸10g，生白芍10g，制乳香6g，制沒藥6g，紫丹參15g，茯苓15g，生薏苡仁30g，生山楂15g，天花粉15g，甘草6g。用法：每日一劑，水煎分3次口服。

2.1.2 外用無菌生肌玉紅膏藥用紗布和引流紗條換藥 將生肌玉紅膏［中國北京同仁堂（集團）有限責任公司生產(chǎn)，規(guī)格：每盒裝12g軟膏劑，批準文號：國藥準字：Z11021309］涂抹在適當規(guī)格的紗布或紗布條上，高溫滅菌即制成無菌生肌玉紅膏藥用紗布和引流紗條，保存?zhèn)溆?。使用時先按外科方法處理創(chuàng)口，B1組用無菌生肌玉紅膏藥用紗布置于創(chuàng)口上方，B2組和B3組則先將無菌生肌玉紅膏藥用引流紗條填塞于創(chuàng)口內(nèi)（不要太緊，以免影響引流和肉芽組織生長），然后用無菌生肌玉紅膏藥用紗布置于創(chuàng)口上方，敷料邊緣均超過切口2～3cm，再加蓋無菌敷料后用膠布或繃帶等妥善固定，每日換藥一次。治療組和對照組患者均口服同類抗生素預(yù)防感染。

2.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進行單因素方差分析及t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 對照組與治療組治療時間和切口愈合時間比較

268例患者全部治愈。治療組治療時間和切口愈合時間均短于對照組，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）。對照組與治療組中A1組和B1組、A2組和B2組、A3組和B3組在治療時間和切口愈合時間方面比較均有顯著性差異（P＜0.05），治療組均優(yōu)于對照組，見表1和圖1、2。

表1 對照組與治療組治療時間和切口愈合時間比較（±s）

表1 對照組與治療組治療時間和切口愈合時間比較（±s）

注：與對照組中相應(yīng)組比較，*P＜0.05

A1組 A2組對照組 治療組A3組B1組 B2組B3組治療時間（天）切口愈合時間（天）7.2±2.515.3±2.110.2±3.123.2±3.125.2±2.735.2±5.53.2±2.1*10.2±1.8*7.1±2.1*15.2±2.1*14.2±2.8*22.1±2.1*

圖1 對照組與治療組對應(yīng)3小組治療時間比較

圖2 對照組與治療組對應(yīng)3小組切口愈合時間比較

3.2 對照組與治療組不良反應(yīng)比較

對照組與治療組均未發(fā)生皮膚過敏或感染等并發(fā)癥，無1例發(fā)生院內(nèi)感染。

4 討論

手術(shù)切口脂肪液化是外科術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，它不但延長了患者的治療時間，而且增加了患者心理的創(chuàng)傷和痛苦以及額外的經(jīng)濟負擔。若能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，既可以縮短治療時間和切口愈合時間，又可以減輕患者精神壓力及其經(jīng)濟負擔。

4.1 手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生的原因

手術(shù)切口發(fā)生脂肪液化的原因，其病理、生理機制尚不完全清楚。手術(shù)切口脂肪液化與患者肥胖，術(shù)后使用高頻電刀切開皮膚及其皮下組織有一定關(guān)系[1]。顧新華等[2]報道，切口切開時利用氬氣束電凝、高頻電凝、高頻電切電凝，其手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生率分別為1.72%、5.88%、16.22%。可見，高頻電切電凝是造成脂肪組織壞死液化的重要原因，其發(fā)生機制可能是由于電刀所產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪組織的淺表性燒傷及部分脂肪細胞因熱損傷發(fā)生變性，同時脂肪組織內(nèi)毛細血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血運較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進一步發(fā)生障礙，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死，形成較多滲液，影響切口愈合[1]。另外，皮下組織切開后局部血液循環(huán)被破壞，使得血供本來較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進一步發(fā)生障礙，加之暴露時間過長，在機械刺激下脂肪組織發(fā)生氧化分解反應(yīng)引起無菌性炎性反應(yīng)，使脂肪組織發(fā)生液化[3]。切口兩端發(fā)生脂肪液化明顯高于中間部位，切口縫合不嚴密，留有死腔，形成較多溶液。除上述因素外，手術(shù)切口消毒時酒精進入脂肪組織、長時間暴露、反復粗暴牽拉擠壓、縫合時殘留死腔、結(jié)扎過緊、大塊鉗夾，患者原患有基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、血管阻塞性疾病、低蛋白血癥等，以及術(shù)后患者發(fā)生劇咳、便秘等致切口脂肪組織被縫線切割造成損傷，影響其血運，使脂肪組織發(fā)生氧化分解反應(yīng)，引起無菌性壞死，導致其液化[3～5]。

4.2 手術(shù)切口脂肪液化的預(yù)防

手術(shù)切口脂肪液化的預(yù)防非常重要。結(jié)合資料[6]，在外科手術(shù)操作時，應(yīng)注意幾點：（1）手術(shù)操作精細、止血嚴密，縫合時應(yīng)注意皮下組織全層、無死腔。（2）合理使用電刀，對于肥胖患者少用電刀；使用時選擇合適的強度，避免反復切割組織，導致大量脂肪組織破壞。（3）皮下脂肪組織較厚的患者，為了充分暴露術(shù)野，術(shù)中用各種金屬器械牽拉時，應(yīng)在切口周圍置紗布或棉墊。（4）縫合皮下組織前用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，縫合前要徹底清除脫落的脂肪組織，并剪除，減少術(shù)后壞死組織蓄積。（5）對于過于肥胖的患者可分層縫合，術(shù)后加壓包扎。（6）術(shù)中打結(jié)時，操作應(yīng)輕柔，以免組織被絲線切割導致死腔形成。必要時可留置皮下引流紗條，24～48小時后拔除。

4.3 手術(shù)切口脂肪液化的治療

4.3.1 單純外科治療 單純外科治療手術(shù)切口脂肪液化包括：分泌物培養(yǎng)、充分引流、及時更換敷料、嚴格無菌操作?；颊呓?jīng)引流，一般滲液3～5天即可停止或明顯減少，待滲液減少，肉芽組織新鮮，可拉攏切口或進行Ⅱ期縫合[7]。

對照組采用單純外科治療方法：患者根據(jù)切口愈合情況及滲液量，A1組和A2組拆除縫合線1～2根，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置引流紗條后，A1組患者殘腔深度變淺，新生肉芽組織生長良好，滲出量減少，切口逐漸愈合。A2組患者行無菌蝶形膠布拉合固定切口，治療至切口愈合。A3組視創(chuàng)口情況部分或大部分拆除縫合線，盡量避免全部拆除縫合線。徹底清除液化脂肪組織和滲液，用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，置引流紗條，經(jīng)常更換。等切口壞死組織徹底清除、肉芽組織生長健康時行Ⅱ期縫合，使創(chuàng)口順利愈合。

4.3.2 中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療 治療組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上，采用健脾生肌湯水煎內(nèi)服配合生肌玉紅膏外敷的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)口愈合時間明顯短于對照組，各小組治療所需時間不同程度地短于單純外科方法治療時間，B3組更為明顯。內(nèi)服方健脾生肌湯重用生黃芪健脾補中，合當歸補氣生血，托毒生肌為君；紫丹參活血祛瘀，涼血消癰，以之開通，則補而不滯；制乳香、制沒藥活血止痛，消腫生肌；茯苓、生薏苡仁健脾滲濕，消腫排膿；生山楂通行氣血，活血祛瘀；天花粉清熱解毒、消腫排膿，生白芍養(yǎng)血斂陰，二藥其性涼潤，用之則補而不熱；甘草補脾益氣、化腐解毒，助黃芪以成生肌之功。諸藥合用，共湊益氣補血、活血祛瘀、健脾滲濕、解毒生肌之功用。外治采用生肌玉紅膏，該膏劑具有解毒消腫、生肌止痛、收斂瘡口之功效，可用于瘡瘍腫痛，乳癰發(fā)背，潰爛流膿，浸淫黃水的治療。

中藥藥理研究表明，黃芪能增強和調(diào)節(jié)機體免疫功能，擴張外周血管，降低血小板粘附力，減少血栓形成，以及降血脂、抗缺氧的作用；當歸及其阿魏酸鈉有明顯的抗血栓作用；丹參能改善微循環(huán)，降低血液粘度，促進血液流速，對抗血栓形成，還能調(diào)節(jié)血脂，促進骨折和皮膚切口的愈合；乳香有鎮(zhèn)痛、消炎、升高白細胞的作用，并能加速炎癥滲出排泄，促進傷口愈合；沒藥有鎮(zhèn)痛、擴張血管、增強血管通透性的作用，含油脂部分還具有降脂作用；山楂能夠促進脂肪溶化而降血脂，抗血小板聚集，抗氧化，增強免疫力等；茯苓多糖有增強免疫功能的作用；白芍有抗血栓和抗炎、解熱等作用，對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌等有較強的抗菌作用，對炎癥水腫有明顯的抑制作用，對棉球肉芽腫有抑制其增生的作用；甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，具有抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)作用，并能降脂。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口脂肪液化的治療采用健脾生肌湯配合生肌玉紅膏結(jié)合外科換藥治療的方法比單純外科治療方法在提高療效，減少醫(yī)療費用，減輕醫(yī)患雙方的負擔，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面有著明顯優(yōu)勢，中藥在其中發(fā)揮了重要作用。西部是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，但中藥藥源豐富，中醫(yī)療法有著良好的基礎(chǔ)，口服中藥湯劑較為普遍，且療效肯定，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法易于推廣和應(yīng)用。

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R472.9

B

1671-1246（2010）13-0118-03

甘肅省天水市科學技術(shù)局科研項目“中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床研究”（6203262009579）