新輔助動脈灌注紫杉醇和奈達鉑治療宮頸癌臨床觀察

陸建勛,羅 彪,毛桂珍

(廣西省右江民族醫學院附院腫瘤科,廣西百色,533000)

新輔助化療是近年興起的一種宮頸癌的術前輔助治療措施。患者在手術前進行先期化療能縮小腫瘤體積和減少轉移范圍,降低腫瘤分期[1]。TP方案是目前宮頸癌的標準治療方案,通過動脈灌注化療,則進一步提高療效,但同一天灌注較大劑量順鉑,消化道系統等毒副反應較大,耐受性和依從性較差。奈達鉑為第二代鉑類抗癌藥,抗瘤譜廣,毒性低,與順鉑無交叉耐藥。本院于2008年10月～2010年6月期間采用PTX聯合NDP經動脈灌注治療宮頸癌,觀察其療效和毒副反應并與TP方案作對比,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

102例宮頸癌患者隨機分為NDP組(n=45)和PDD組(n=57):NDP組,經活檢病理學證實,其中鱗癌43例,腺癌2例;年齡31～67歲,中位年齡51歲;無貧血 22例,輕度貧血13例,中度貧血8例,重度貧血2例;UICC臨床分期為ⅠB～ⅡB,KPS評分均>60分。PDD組,經活檢病理學證實,其中鱗癌53例,腺癌4例;年齡32～69歲,中位年齡50歲;無貧血29例,輕度貧血15例,中度貧血10例,重度貧血3例;UICC臨床分期為ⅠB～ⅡB,KPS評分均>60分。

1.2 治療方法

所有患者以Seldinger技術[2]經股動脈入路,用5F導管分別超選擇插管至髂內動脈,行DSA造影顯示腫瘤供血動脈,宮頸癌的供血動脈主要為子宮動脈和/或陰部內動脈,供血動脈單獨為子宮動脈且有卵巢分支,則以2.8F微導管避開卵巢動脈超選擇插入后進行灌注化療。NDP組化療藥物為PTX 135 mg/m2、NDP 80 mg/m2,兩側血管各灌注半量藥物。為避免PTX灌注引起的血管痙攣影響NDP的灌注,而先以NDP半量灌注,再以PTX半量灌注,灌注PTX時視情況予利多卡因或嗎啡治療以減輕疼痛。用PTX前常規抗過敏治療,化療后處理毒副反應。21天為1個療程,連續治療2個周期,第2周期結束后進行CT復查、體檢,評價療效。PDD組化療藥物為PTX 135 mg/m2、PDD 80 mg/m2,每邊血管各灌注半量藥物,同樣先予PDD灌注,后予PTX灌注,PDD治療當天及前后1天予水化、利尿等處理,治療2個周期后進行療效評價。重度貧血患者化療前予輸血,癥狀改善后再化療。

1.3 評價標準

按照WHO實體瘤療效評價標準,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)及進展(PD),以CR+PR為有效。

1.4 毒副作用

化療毒性反應評價參照WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒性反應分度評價標準,分為0～Ⅳ度5個級別,本研究重點觀察消化道反應。

2 結 果

2.1 療效評價

NDP組45例,CR 7例,PR 34例,SD 4例,總有效率(PR+CR)為 91.1%;PDD組57例,CR9例,PR 4 1例,SD 7例,總有效率為87.7%。兩組總有效率比較無顯著差異,P>0.05。

2.2 毒副反應

兩組化療毒副反應比較結果顯示,NDP組主要不良反應有骨髓抑制、局部軟組織酸痛、脫發,消化道反應輕;PDD組主要不良反應有骨髓抑制、局部軟組織酸痛、脫發,消化道反應較重。兩組毒副反應中腎毒性、外周神經毒性等的發生率和嚴重程度相似,差別主要在消化道反應,NDP組嘔吐發生率為35.6%,均為Ⅰ～Ⅱ度消化道反應,DDP組中Ⅰ～Ⅱ度消化道反應32例,Ⅲ度消化道反應16例,嘔吐發生率為84.2%,兩組嘔吐發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組化療毒副反應比較(例)

3 討 論

對可切除的宮頸癌患者,新輔助化療是重要的治療手段,一般采用2～3個療程,目的是提高可切除率和治療亞臨床病灶,尤其是對于腫瘤體積大、宮旁有轉移的進展期腫瘤患者,可縮小瘤體,減少淋巴轉移,為根治手術創造條件,為年輕患者提供寶貴的手術機會和保留卵巢功能的機會。TP方案是宮頸癌的標準治療方案,國外研究報道[3],以TP為新輔助化療方案治療宮頸癌,總有效率高達91%。PDD和PTX的療效與劑量呈量-效關系,提高劑量可提高療效,但它們均為劑量限制毒性藥物,通過靜脈化療受其毒性和首過效應限制,不能超限提高劑量以提高局部藥物濃度,否則機體不能耐受毒性。超選擇插管至腫瘤的供血動脈并避開卵巢動脈進行化療,既保護卵巢功能,也提高局部藥物濃度達靜脈用藥的10～100倍,從而增加療效,因此術前經動脈灌注化療是治療宮頸癌的較佳模式。然而,PDD的給藥方式是一天給藥,且灌注時間不到1小時,導致毒性增加,特別是消化道反應明顯增加,研究表明,PDD劑量達70 mg/m2時,嘔吐的幾率達70%以上,降低了臨床耐受性。

NDP是二代鉑類抗癌藥物,抗癌機制與PDD相同,與PDD無交叉耐藥,抗瘤譜廣,用于頭頸部腫瘤、肺癌、消化道腫瘤、婦科腫瘤等。文獻報道,NDP與PDD療效相當,在消化道反應、腎毒性和外周神經毒性方面低于 PDD,而骨髓抑制較PDD強,其劑量限制性毒性是血小板減低[4-5],大約3星期后達到低點并需要1星期的時間恢復,推薦劑量是80～120 mg/m2,每 4星期給藥,對于老年人及身體狀態較差的病例,80 mg/m2也被認為是有用的給藥劑量。本組采用NDP 80 mg/m2治療宮頸癌,在保證療效的前提下盡量減少Ⅲ～Ⅳ度的血液毒性,而通過動脈灌注化療又可提高療效。

本組研究結果顯示,NDP聯合PTX經動脈灌注治療宮頸癌獲得了91.1%的有效率,為較高的有效率,與對照組的有效率相當,提示經動脈灌注治療療效較高,比一些報道略高[6],可能與本組超選擇插管的程度高有關。在毒副反應方面,兩組的骨髓抑制程度相似,白細胞減少的發生率和程度差別無統計學意義,無Ⅲ、Ⅳ度的血小板減少,而且,在腎毒性、外周神經毒性方面,兩組的發生率和程度也相似,與文獻報道不一致,可能與患者為初治、療程少、給藥速度和動脈灌注化療的藥代動力學有關。差別較大的是消化道毒性,兩組不論在發生率和程度上都有明顯差別,提示NDP比PDD耐受性高。然而,NDP組的嘔吐發生率較文獻報道的略高,可能與給藥的速度有關。在脫發和過敏反應方面,PTX的相關度更高,NDP引起該方面的相關性需要進一步研究。

值得一提的是,經動脈灌注治療的優勢還在于止血方面,所有患者均在第一療程內完全止血,有部分患者在術后第一天即止血,依從性較高,但栓塞止血更迅速。術前局部疼痛與動脈用PTX刺激血管導致的疼痛存在交叉,不易判斷經動脈灌注化療在止痛方面的療效。經動脈灌注化療療效高,但仍有約10%的患者從中不受益,主要是腺癌的患者,可能與腫瘤異質性、腫瘤耐藥等相關,單純化療不能提高療效,需結合栓塞治療。

[1]趙營,黃守松,杜佩妍.順鉑聯合紫杉醇方案在局部晚期宮頸鱗癌新輔助化療中的應用[J].南方醫科大學學報,2008,28(11):2072.

[2]李麟蓀.Seldinger技術與術前、術后處理的規范化問題[J].介入放射學雜志,2002,1(11):74.

[3]Park DC,Kim JH,Lew YO,et al.Phase II trail of neoadjuvant paclitaxel and cisplatin in uterine cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2004,92(1):59.

[4]崔一民,孫忠民,杉本孝一,等.奈達鉑(Nedaplatin)在大鼠體內的腎毒性和骨髓抑制的時辰毒理學研究[J].中國醫院用藥評價與分析,2002,4(2):106.

[5]靳紅,張云艷,成海燕.放射治療聯合每周使用奈達鉑治療中晚期宮頸癌療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(9):68.

[6]徐云.新輔助動脈介入化療治療宮頸癌36例療效分析[J].蘇州大學學報,2007,27(4):666.