靶控輸注技術在眼底手術中的應用與圍術期護理

王 臣,王 薇

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院,北京,100730)

眼底病變多采用局部麻醉,要求患者在配合醫生指令的前提下保持一定程度的鎮靜[1]。但手術時間長、復雜程度高、牽拉眼肌后引起眼心反射、面部蓋單后引起的恐慌與窒息,使得單純局麻難以滿足臨床要求[2]。本院從2009年至今將靶控輸注技術應用于眼底手術的麻醉,在有效實施、合理用藥、蘇醒控制方面取得進展,明顯提高了麻醉的靈活性和可控性。靶控輸注技術在眼底手術中的護理國內尚無報道,本文意在探討靶控輸注技術在眼底手術鎮靜中的護理經驗,規范眼底手術的圍術期護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2010年7月期間本院收治的70例ASAⅠ～Ⅱ擇期眼底手術患者,30～70歲,男45例,女25例,平均年齡(50.3±12.6)歲,體重(62.5±10.5)kg,獲得患者知情同意后,隨機分為實驗組35例,對照組35例。

1.2 方法

術日入室后,連接多功能監護儀,開放上肢靜脈,在局麻開始前實驗組予丙泊酚(阿斯利康)靶控輸注目標血漿濃度1.2 μ g/mL,對照組以同容量生理鹽水代替,5 min后開始球后神經阻滯。在患者患側眼球不能自主運動確認局麻滿意后開始手術。分別與注射前及球后阻滯2 min和手術開始 20 min、40 min記錄患者評價動脈血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、腦電雙頻指數(BIS),2組均于術后24h隨訪,以觀察護理效果及滿意度、遺忘度調查。

2 結 果

2.1 2組患者術中 MAP 、HR、SPO2、BIS變化情況

2組患者年齡、體重、局麻藥用量、術前MAP、HR、SPO2均無統計學差異。實驗組球后阻滯后2 min及術中MAP、BIS較基礎值明顯下降(P<0.05);對照組MAP較基礎值升高(P<0.05);對照組球后阻滯后2 min和術中時,HR較術前基礎值明顯加快(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術中 MAP、HR、SPO2、BIS的變化

2.2 滿意度及遺忘調查

實驗組:35例患者術后隨訪時對醫護人員滿意率達98%,對手術過程無痛苦記憶,只有4例回憶起有局部注射之事,而沒有疼痛的記憶,全組患者能夠回憶起與醫生對話的有6例。患者對手術均無恐懼感。對照組:35例患者術后隨訪,85%患者表示術前存在焦慮,75%的患者對手術仍感恐懼,全組患者對手術過程及疼痛記憶清晰。提示球后神經阻滯輔以丙泊酚靶控輸注目標血漿濃度1.2 μ g/mL,在眼底手術中可取得良好的鎮靜遺忘效果。

3 圍術期護理

3.1 術前評估

應全面了解患者的全身情況、既往病史和合并癥。眼底手術雖然可以在局麻下完成,但不能消除患者的恐懼和焦慮。有研究表明焦慮是患者術前、術中面臨重要問題之一[3]。應術前評估患者的精神狀況與語言溝通能力是否存有障礙,是否有心理障礙性疾病和家族病史,是否有既往病史和合并癥存在。并向患者及家屬講解麻醉和手術配合中的注意事項,如:術中知曉、體位安置、無菌要求和監測指標等。同時了解術前用藥情況,散瞳藥及縮瞳藥有收縮血管、血壓上升、心率失常的可能[4]。

3.2 術中護理

建立合適的靜脈通路在鎮靜止痛術中至關重要,最好選上肢靜脈,使用套管針穿刺,既可以保障鎮靜鎮痛藥物的及時給與,又能在遇有突發事件如局麻藥中毒、過度鎮靜抑制呼吸、眼心反射致心率減慢等突發事件時快速施救。術中觀察患者的生命體征監測指標:血壓、脈搏、呼吸、麻醉深度(BIS)。因眼科手術的無菌布單遮蓋面部影響呼吸,需進行常規吸氧2～4 L/min。術中嚴密觀察患者的呼吸頻率、幅度、面罩或吸氧管內的冷凝水等。發現異常改變及時通知麻醉醫生。由于患者的面部表情在鋪單后不易觀察,術中應特別留意末梢循環的改變以提示醫生注意:皮膚溫、濕度、指(趾)端顏色變化。球后注射、牽拉眼肌、壓迫眼球、縫合鞏膜、眶內血腫張力增加時都會引起眼心反射導致心動過緩、心臟節律改變、血壓下降[5]。術中與患者保持語言聯系,隨時了解鎮靜程度,及時告知麻醉醫師調整注藥速度,以取得完善的鎮靜遺忘和心理保護作用。鎮靜深度維持在OAA/S 4分為最佳(對正常語言呼名反應冷淡,語言少減慢,表情放松)。鎮靜止痛術給藥必須是漸進性的,在患者舒適和安全之間一個滿意的平衡點,防止鎮靜過深,同時對呼吸、循環系統的變化持續監護。

3.3 術畢護理

手術結束后不要立即除去各種監測探頭,應先觀察患者的意識是否清楚,語言和應對能力是否健全、各項指標是否在適合范圍。協助患者緩慢坐起,護士應站在患者的面前進行保護,行繃帶包扎時患者的背部要有支撐或依靠,防止向前或向后摔倒。坐在輪椅上必須攙扶坐穩后將輪椅安全鎖固定,保護好液體通路,防止意外發生。

4 討 論

靶控輸注技術是近年來新發展的一項靜脈麻醉技術,是根據平均藥代動力學參數不斷計算輸入速率來獲得和維持所需血藥濃度,維持穩定的麻醉狀態[6]。ASA將鎮靜止痛術稱為監測下麻醉管理,以強調麻醉安全[7]。在眼底手術圍術期護理中更強調了術前的全面評估、術中的細致觀察和術畢的防范到位以減少應激反應的發生。

[1]李存友,王舒燕.患者自控鎮靜用于眼底手術的臨床研究[J].實用藥物與臨床,2009,12(3):170.

[2]陳學新,陳進華,涂繼善,等.異丙酚靜脈全麻及其復合硬膜外麻醉的對比研究[J].實用醫學雜志,2002,18(10):1045.

[3]Fung D,Cohen MM,Stewart S,et al.What determines patient satisfaction with cataract care under topical local anesthesia and monitored sedation in a community hospital setting[J].Anesth Analg,2005,100(6):1644.

[4]薛富善.麻醉科特色治療技術[M].科學技術文獻出版社,2003:593.

[5]季河清,管懷進.人工晶狀體植入預防前后囊膜混濁的實驗研究[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(21):155.

[6]Schraag S,Kreuer S,Bruhn J,et al.Target-controlled infusion(TCI)-a concept with a future state-of-the-art,treatment recommendations and a look into the future[J].Anaesthesist,2008,57(3):223.

[7]莊心良.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1145.