胎盤早剝、重度子癇前期致DIC、死胎1例

王 瑩 楊 昀 鄒 麗*

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科（430022）

1 病例資料

患者37歲，孕9產(chǎn)1，因“孕34+5周，持續(xù)性腹痛6h”收入院。患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，LMP：2008年12月17日，停經(jīng)早期無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月余自覺(jué)胎動(dòng)，未行規(guī)律產(chǎn)檢。于2009年8月18日凌晨0時(shí)30分無(wú)明顯誘因開始腹部疼痛，呈持續(xù)性加重，后逐漸轉(zhuǎn)為間歇性發(fā)作，無(wú)陰道出血，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，監(jiān)測(cè)胎心率100bpm，急轉(zhuǎn)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。腹痛發(fā)作前無(wú)外傷史，否認(rèn)乙型肝炎、結(jié)核、艾滋病等病史，1994年順產(chǎn)一男嬰，另有3次引產(chǎn)、4次人工流產(chǎn)史。查體：T 36℃，BP波動(dòng)在178～129/90～131mmHg之間，P 96bpm，R 20bpm，神志清楚，嚴(yán)重貧血貌，痛苦面容，心肺聽診正常，腹部膨隆，臍下可見三處直徑1cm大小淤斑。產(chǎn)科情況：宮高34cm，腹圍102cm，宮底位于劍突下三指，觸之較硬，有壓痛，無(wú)反跳痛，胎心音未聞及，胎方位未捫清。急查B超見胎兒BPD 8.97cm，HC 32cm，AC 32.4cm，F(xiàn)L 6.77cm，AFI 3.3cm；未見胎心搏動(dòng)；胎盤附著于前壁，厚約7.0cm，回聲不均，胎盤與肌壁間可見11.7cm×11.2cm×4.8cm不均回聲團(tuán)，內(nèi)未見血流信號(hào)；臍動(dòng)脈未見血流信號(hào)。提示：“晚孕，死胎；羊水過(guò)少；胎盤早剝。”入院后5min即出現(xiàn)陰道出血，量約600mL，色暗紅。入院后2h尿量?jī)H75mL，色黃。急查尿常規(guī)尿蛋白（++）。血常規(guī)（表1）：白細(xì)胞15.2G/L↑，中性粒細(xì)胞85.3%↑，血紅蛋白76G/L↓，血小板96G/L↓。肝腎功能（表2）：總膽紅素38.2μmol/L↑，直接膽紅素31.3mol/L↑，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶6U/L↓，天冬氨酸氨酶47U/L↑，堿性磷酸酶299U/L↑，總蛋白64.7g/L，白蛋白33.4g/L↓，尿素氮5.26mmol/L，肌酐95.6μmol/L，尿酸405mmol/L↑。急查DIC凝血功能全套檢查（表3）：纖維蛋白原含量（Fbg）0.913g/L↓，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）55.0″↑，凝血酶原時(shí)間（PT）36.1″↑，凝血酶時(shí)間（TT）68.2″↑，血漿國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）3.62↑，甲苯胺藍(lán)糾正實(shí)驗(yàn)（AT）＞30″↑，魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）+++。

表1 入 院后患者血象變化情況

入院診斷：G9P1，孕34+5周，死胎，重度子癇前期，胎盤早剝3級(jí)，DIC。

治療措施：快速建立兩條靜脈通道并面罩給氧；行交叉配血，輸入足夠的晶、膠體溶液同時(shí)緊急輸注壓積紅細(xì)胞8U、冷沉淀4.75U、血小板1U、新鮮血漿600mL以快速補(bǔ)充血容量、恢復(fù)循環(huán)血液攜氧能力；立即予以佩爾地平降壓治療（根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速）；抗炎治療。終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式：入院后行陰道檢查宮頸管已消失，宮口已開大2cm，胎頭已降至0，宮縮40～50″/2～3′，基本具備短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩的條件。最終患者在嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)下于入院3h后自然分娩一死男嬰，胎盤幾乎隨胎兒同時(shí)娩出，約2/3面積血凝塊。分娩后迅速予巧特欣100μg、欣母沛250μg促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后子宮出血。產(chǎn)后6h內(nèi)出血近800mL，后逐漸減少。產(chǎn)后8h尿量逐漸恢復(fù)正常。產(chǎn)后復(fù)查DIC凝血功能全套檢查結(jié)果均恢復(fù)正常，DIC癥狀明顯改善。血象監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)雖未完全正常，但均有逐漸恢復(fù)正常的趨勢(shì)。監(jiān)測(cè)患者血壓逐漸恢復(fù)正常。

2 討 論

胎盤早剝（placental abruption）是妊娠晚期多發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，起病急發(fā)展快，若不及時(shí)處理，可引發(fā)子宮胎盤卒中、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、羊水栓塞、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命安全。B超檢查是診斷胎盤早剝的主要輔助手段，特異性為96%，但其敏感性僅為24%[1]。因此胎盤早剝的診斷應(yīng)主要根據(jù)癥狀和體征，對(duì)于B超結(jié)果陰性而有臨床癥狀提示胎盤早剝患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠進(jìn)程，及早預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的發(fā)生發(fā)展。

表2 入院后肝腎功能生化指標(biāo)變化情況

表3 入院后DIC凝血功能全套檢查指標(biāo)變化情況

新鮮冰凍血漿可糾正DIC，與濃縮紅細(xì)胞保證1∶1的比例對(duì)恢復(fù)循環(huán)血液的攜氧能力所必需條件，每單位新鮮冰凍血漿可恢復(fù)前凝血因子活力約10%，并提高40mg/L纖維蛋白原；每單位冷沉淀可升高纖維蛋白原100mg/L，每單位血小板可升高血小板計(jì)數(shù)約5g/L。患者入院后及時(shí)輸注壓積紅細(xì)胞、冷沉淀、血小板及冰凍血漿，大量液體支持及抗炎治療，分娩后加用促進(jìn)子宮收縮、減少產(chǎn)后出血的藥物，出血量逐漸減少。復(fù)查血象、肝腎功能、DIC凝血功能全套均有逐漸恢復(fù)正常的趨勢(shì)[2]。患者入院后立即行有效降壓治療，產(chǎn)后血壓基本降至116～136/61～92mmHg，降低了妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重危害。

根據(jù)胎盤早剝的分級(jí)（表4），本例患者屬于胎盤早剝3級(jí)，其惟一治療辦法是盡快排空子宮。若胎兒已死，1/3病例可伴凝血功能障礙，約半數(shù)患者自發(fā)分娩，除有橫位等產(chǎn)科適應(yīng)癥需選擇剖宮產(chǎn)者，常規(guī)處理應(yīng)選擇陰道分娩。若胎兒仍存活，應(yīng)盡早考慮剖宮產(chǎn)挽救胎兒，可根據(jù)胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷胎兒狀況以助選擇分娩方式。

表4 胎盤早剝的分級(jí)

經(jīng)過(guò)以上討論與分析，我們可以看出胎盤早剝的發(fā)生之急與發(fā)展之快，其嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度對(duì)孕婦、胎兒以及醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)亦是嚴(yán)峻的威脅和考驗(yàn)，如何快速全面地處理胎盤早剝和治療胎盤早剝所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，是我們戰(zhàn)勝胎盤早剝的關(guān)鍵所在。總結(jié)本病例的處理，快速確診胎盤早剝及DIC，迅速制定治療方案，結(jié)合患者自身?xiàng)l件正確選擇分娩方式，及時(shí)予以降壓治療，補(bǔ)充足夠血容量及凝血因子，為患者的盡早治愈打下了一定基礎(chǔ)。

[1]馬潤(rùn)玫主譯.婦產(chǎn)科醫(yī)師行醫(yī)必讀[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2]段濤,楊慧霞主譯.高危妊娠[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1428.