自凝外固定架及臨床應用

李松林 馬光義 段曉峰 康豪杰

1 河南省許昌康緣手外科醫院（461000）

2 河南省漯河市中醫院（462000）

3 河南省許昌市襄城縣中醫院（461000）

近關節部位骨折，特別是接近關節的開放性、粉碎性骨折一直是創傷骨科的處理難點[1]，使用外固定架固定是解決這些問題的方法之一。而成品外固定架在關節內固定和小兒骨骺部的固定應用往往受到一定限制。1999年8月，我們依據PMMA自凝的特性研制出該固定方法。至2009年4月共用此法臨床治療102例。效果良好，介紹如下：

1 應用成式

1.1 術前預案

詳細讀片并了解患肢情況，分析骨折移位及其剪力發生機制，選擇正確的插針方向和位置，此舉對術后能否痊愈起到關鍵作用。器材準備：①克氏針或斯氏針，其大小視骨直徑而定，一般情況下掌指骨1.2～1.8mm的鋼針，跗跖骨2.5～3.2mm的鋼針，肱橈尺骨2.5～3.5mm的鋼針，關節部位可視情況而定，以能對抗活動剪力為準。②足量的PMMA液和粉。③小刀柄（調和粉液用）和量杯。

1.2 復位過程

首先是閉合復位，可以用各種方法整復且能達到功能對位，其要求維持對位時間應超過本外固定架形成的時間，對于手部和足部的大部分骨折適用。再者是切開復位，由于有時切開復位比閉合復位更容易且顯示了微創原則[2]。

1.3 插針

插針應遵從避免壓迫神經血管、不穿過肌腱的原則；固定針應平行插針與扇型插針[3]相結合，忌同一針組固定針平行； 組內針距要大于本骨折段的30%；組間距過大不利于穩定，針到骨折線距離不大于1～3cm為準[3]；最好穿透對側骨皮質；此為單邊者應在張力側固定。

圖1 男 25y尺骨遠段骨折自凝外固定架治療X光片，a術前，b術后3d，c 術后6周再次摔倒造成固定針彎曲，骨折無移位，已臨床愈合。

圖2 男19y 距骨粉碎性骨折跟距關節脫位自凝外固定架治療，a術前，b術后，c去除自凝外固定

1.4 自凝外固定架的成形

以尺測量插好的遠近鋼針的距離為本外固定架的長度（cm），以長×3（寬度cm）×1（厚度cm）為體積(ml)的PMMA粉再加適當體積的液（一般為粉∶液＝2∶1）。混合后不斷攪拌摻和粉液，在成團期內按鋼針分布走向黏附于其上，距離患肢皮膚＞1cm為宜（以免腫脹后壓迫皮膚），待凝固后去除維持對位的外力或工具，活動患肢見其穩定，手術結束。若穩定不夠，可補充插針于利于抗剪力的部位，再用PMMA粘接之可使穩定。

2 臨床資料

2.1 一般資料

自1999年8月至2009年4月本組病歷102例。男80例，女22例；年齡最小7歲，最大70歲；距骨骨折4例，掌骨骨折13例，指骨骨折10例，尺骨骨折17例，橈骨骨折18例，尺橈骨雙折13例，脛骨平臺骨折12例，跖骨骨折15例。

2.2 臨床結果

術后隨 訪4～40個月，30例術后6周，60例術后8周，12例在11～24周間達到臨床愈合或去除外固定。94例去除外固定后4周鄰近關節功能基本達到健側水平。8例愈后關節活動度比健側少10%不影響原工作。針孔感染3例，加強換藥或用抗菌藥物后愈，未留功能障礙；1例掌骨頭骨折患者自行拔除固定未造成再移位；1例尺骨骨折患者術后6周再次摔倒造成固定針折彎而骨折無移位和一例跖骨骨折患者術后2周再次摔倒，骨折仍對位良好未作處理，8周后達到臨床愈合去除固定； 4例距骨骨折全部部愈合無發生距骨體缺血性壞死，1例2年后出現創傷性關節炎。5例可疑鋼針松動，輔助石膏外固定后而愈。無一例發生骨髓炎及全身感染。無一例發生固定架及鋼針斷裂（圖1～圖5）。

3 討 論

圖3 男9y第一掌骨骨骺骨折滑脫自凝外固定架治療，鋼針可不經過骨骺板以免骺軟骨損傷，a術前，b術后。

圖4 男51y第一掌骨骨折自凝外固定架治療，a術前，b術

圖5 男 11y 尺橈骨雙折的自凝外固定架治療（注意：橈骨上的為Ⅱ型骨水泥X線片可顯影），a術前，b術后，c 10周后骨性愈合。

3.1 固定原理

PMMA凝固后足夠剛度以及對鋼針良好的嵌合性能使形成的空間結構能維持骨折對位，在凝固期間鋼針的位置方向不變，成形后由鋼針限制骨折線遠近端的移位，故命名為自凝外固定架。

3.2 取材方便、價廉

PMMA即骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），市售的有骨水泥、自凝造牙粉劑、儀齒基托樹脂等價廉易得。消耗材料費不及達到同樣固定效果的成品外固定架的1/3。

3.3 適應性強

真對關節部、骨骺及短小骨骨折的形式多變和解剖結構的復雜性，現有成品外固定器往往不能滿足其適應性。而PMMA凝固前的隨意塑形適應了幾乎所有穿針位置的選擇，在骨質允許的情況下，只要達到解剖復位，固定符合生物力學原理，支持患者早期功能鍛煉，不必拘泥于采用何種插針方式[4]。在常溫下發生自由基聚合反應的時間可長達5min，此期間術者有足夠時間塑形成預期的力學外觀。其分割和再連接使該固定所具有的剛度不變，滿足了使骨折遠、近端與外固定構成幾何不變體系[5]和骨折早期堅強固定和中后期彈性固定的要求[3]，而PMMA具有質輕、堅固、耐腐蝕、能透X線（Ⅱ型骨水泥除外），更有利于圍手術期管理。本固定的強度為骨皮質的1/2[6]。本組外固定中沒有發生外固定架及鋼針斷裂者，證明了該固定架有足夠的剛度對抗骨折移位。其骨折能早期愈合可能是由于自凝外固定系中和位固定[6]，可在骨折修復區獲得最佳循環張力刺激[7]有關。

3.4 缺點

與成品外固定架相比，存在外形不夠美觀。

總之，自凝外固定架能代替和彌補傳統成品外固定架的部分不足之處，是一種更簡廉可靠的外固定架，值得推廣。

[1]姜保國,張殿英,傅中國等.外固定架在肢體骨折中的應用[J].中華創傷雜志,2005,21(8)：1-3.

[2]Wu JJ,Shyr HS,Chao EY,et al.Comparison of osteotomy healing under external fixation devices with different stiffness characteristics[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(8)：1258-1264.

[3]劉國平.實用骨科外固定學[M].北京：科學出版社,1999：306-310.

[4]姜保國.肱骨遠端骨折的治療進展[J].中國骨與關節外科,2008,1(2)：148.

[5]黃克勤.實用外固定治療學[M].北京：科學技術出版社,2006：64.

[6]葛寶豐,盧世璧.手術學全集(矯形外科卷)[M].北京：人民軍醫出版社,1996：279- 295.

[7]王秋根,張秋林.現代外固定支架治療學[M].北京：人民軍醫出版社,2006.