分析急性心肌梗死患者的心律失常變化特征

夏 澍

湖南省望城縣人民醫院（410200）

急性心肌梗死（AMI）是臨床醫學中較嚴重的心臟疾病，該類病患時常伴有嚴重的心律失常，這是導致AMI猝死的主要原因[1]，為了及時了解AMI各種心律失常的臨床表現，以便進行針對性的治療，降低病死率，現將湖南省望城縣人民醫院2007年至2010年來收治的25例AMI并發心律失常的患者進行臨床治療分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料

湖南省望城縣人民醫院2007年至2010年收治的急性心肌梗死并發心律失常的25例患者，男性22例，女性3例；＜50歲4例，50～59歲15例，＞60歲6例。心律失常的具體臨床表現，見表1。25例患者根據有無心律失常分為A、B兩組，A組10例為合并心律失常患者。B組15例為非心律失常組，兩組在年齡、性別、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素等方面差異無顯著性，具有可比性。分析心律失常與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的相關性。

1.2 方法

25例患者在入院確診后，均進行吸氧處理和心電監控，讓患者臥床休息，同時保證患者大便通暢，維持良好的身體機能，減輕疼痛，及時挽救瀕臨死亡的心肌，預防梗死問題的擴散并縮小梗死面積。

所有患者術前均行血常規、電解質、血脂、血流變學、凝血功能、胸片、B超檢查，術前口服拜阿司匹林（100mg/d），波利維（75mg/d，術前至少口服300mg），經皮股動脈穿刺，行左、右冠狀動脈造影，QCA法測量冠狀動脈直徑狹窄＞50%，診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

表1 具體臨床特征

患者發病的6h內，稱為初發年輕患者[2]，如果出現室性早搏或室性心動過速（室速），可以使用利多卡因靜脈注射，待早搏情況消失后，可持續靜點；對于室顫的患者，需及時采取非同步直流電除顫，如果在除顫治療后的效果還是較差，最好及早采用同步電復律；對緩慢心律失常，我們一般使用阿托品肌注或靜脈注射。

1.3 統計學處理

計數資料用頻數和百分數表示，兩組比較以χ2檢驗，P＜0.05有統計學顯著性差異，見表2。

表2 兩組冠狀動脈結果陽性率比較（n% ）

2 結 果

經過由針對性的治療后，20例患者的心律恢復正常，2例竇性心動過緩，1例1度AVB無變化；3例死亡，其中心力衰竭2例，心室顫動1例。

3 討 論

AMI的發生是由于患者局部心肌缺血、缺氧、無氧代謝增強[3]，引起酸性的代謝產物增加，導致心肌梗死和周圍組織的水腫，患者因此而發生電解質紊亂，兒茶酚胺等代謝產物增多，心肌的自律性增強或形成折返激動和觸發活動，最后出現心律失常。所以，我們必須找準誘因，及時開展針對性的治療，緩解心律失常的問題，而實踐發現，只要及時治療，多數患者可以不使用抗心律失常藥物。

AMI并發心律失常時，醫護人員應進行嚴密的觀察，當患者出現血流動力學不正常的臨床表現時，需要及時使用抗心律失常藥物。如果不是持續性心律失常，發展時間短暫，血流動力學只會有輕微的改變，如果沒有明顯的臨床癥狀，醫護人員應細心觀察，預防疾病擴散。當心律失常反復發作，應積極搶救，并靜脈注射利多卡因75～100mg，1～2次[4]，治療有效的患者可進行1～2mg/min靜脈滴注維持48～72h，然后換慢心律450～6000mg/d，口服。對原發性室顫，通常進行電擊及腎上腺素注射為主的搶救方式，利多卡因只是在確定為室顫，同時由于電擊無效才可以使用。我們也認為，AMI患者一旦發現室顫，可以直接使用電流為300J電擊除顫，實踐證明，搶救成功了極高。AMI后使用一些止痛藥物、大劑量鎮靜劑及溶栓治療可以延緩AMI后并發心律失常出現的時間，這在臨床治療中也被廣泛的認同。

常見的幾種心律失常表現：

3.1 心房顫動

臨床并發率為10%～15%，患者在發生AMI前4d發病[5]，一般為陣發性和自限性，臨床治療方法主要取決于心室率，快速心室率的心輸出率明顯減少。心房顫動發生時應先觀察，對于反復發作且心室率快、血流動力學障礙的患者，及時使用毛花甙丙，首劑0.4mg稀釋后靜脈注射，嚴重時可每隔2～3h可再重復1～2次，每次0.2mg。而對于血流動力學穩定的患者，也可首選胺碘酮300mg或普羅帕酮70mg靜脈注射。

3.2 室性心動過速

通常發生率為10%～40%，一般是短陣性，早期多由RonT引發，晚期（AMI發生4～5周）多由Ron P所致，這事患者心肌梗死后猝死的主要原因，病死率是40%～50%。①陣發性：心率＞150次/min，并出現低血糖和意識障礙，心室顫動為先兆，我們一般使用利多卡因l00mg靜脈注射，在無效的情況下可換用普魯卡因酰胺，每分鐘靜脈注射100mg，直至起效或總量達到l000mg。②非陣發性：心率＜150次/min，意識清晰，血壓正常，這種情況下不得隨便使用利多卡因，應分析患者的實際情況，并認真觀察后決定是否使用[6]。

3.3 心室顫動

該病癥可分為原發性和繼發性兩種：①原發性：AMI在4h內為多發生時間段，在治療的過程中，需要進行緊急的非同步電除顫，其將就成功率高。第一次用200J，在效果不佳的情況下再次使用400J，除顫后需要繼續使用抗心律失常藥物，預防疾病復發。②繼發性：多發生與AMI 在12h內，患者常出現心力衰竭等癥，且預后較差。AMI并發心律失常的發生率高，雖然一部分患者在治療后可及時恢復正常，但其危險因素多、危險程度大，這也是影響AMI預后的關鍵原因之一。

因此，一旦AMI并發心律失常后，醫護人員必須對患者開展針對性的治療、加強觀察、及早處理突發情況，并在藥物治療無明顯效果后果斷使用起搏器治療

根據相關報道，引起AMI并發心律失常的因素很多。復雜性的心理失常也是導致AMI猝死的主要因素，而一旦發生心律失常，這對AMI的預后有著不小的影響，患者的心臟功能也會遭到損害，其舒張期的順應性降低，心臟負荷加重[7]。信律失常會影響患者的心臟功能是毋庸置疑的事實，對長期的生存必然產生著影響。總而言之，AMI心律失常發生率及病死率均高，各大醫院應加強對AMI并發心律失常的認識，提高監護能力，降低病死率。

[1]黃宜杰,王彥炯,付強等.ST段抬高性心肌梗死患者直接PCI術中再灌注心律失常的臨床觀察[J].上海醫學,2007,3(S1)：99.

[2]尹建華,孫清榮.急性心肌梗死伴惡性心律失常的急救與護理[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(23)：33-41.

[3]蔡興彪,劉冬梅,呂陽.AMI并發嚴重心律失常的救治(附126例分析)[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(2)：971-1001.

[4]陳文蘭,宋孚家,王家奎.AMI患者82例再灌注心律失常臨床特點分析[J].中國冶金工業醫學雜志,2010,27(3)：101-121.

[5]廖湘寧.急性心肌梗死再灌注心律失常41例臨床分析[J].中國冶金工業醫學雜志,2009,26(2) ：190-191.

[6]馬建平,劇仲華.急性心肌梗死早期溶栓心肌有效再灌注的觀察[J].基層醫學論壇,2008,12(11)：62-65

[7]滕旭.急性下壁心肌梗死冠脈再通前應用阿托品對再灌注心律失常的影響[D].沈陽：中國醫科大學,2007：54-60.