關節鏡及C型臂X線機雙重監視下微創治療脛骨平臺低能量骨折

顧愛群 孫 旭 唐 炬 蔡慶康

江蘇省泰州市人民醫院（225300）

脛骨平臺骨折的治療方式眾多，并且有理由被認為是一種比較難以應付的骨折，由于骨折涉及關節面，因此不適當的治療往往導致創傷性關節炎，遠期效果堪憂。如確定無法閉合解剖復位者均需手術治療，術中確定關節面軟骨復位并施以堅強內、外固定。自2008年3月至20009年12月，我院在關節鏡及C型臂X線機雙重監視下治療19例脛骨平臺骨折患者，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男13例，女6例，年齡24～53歲，平均39.8歲，其中車禍傷13例，重物砸傷4例，運動損傷1例，高處墜落傷1例，合并前交叉韌帶止點撕脫骨折4例，合并半月板損傷11例，合并股骨髁及脛骨軟骨骨折4例，Schatzker[1]分型為Ⅰ型4例、Ⅱ型6例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例。17例在傷后10d內手術，2例因膝關節皮膚不同程度撕裂傷及挫傷，給予清創縫合、抗感染治療后觀察，確認無局部或全身感染證據后在傷后2周內手術。不包含合并血管神經損傷的復雜關節損傷。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

在術前通過問診、體格檢查及影像資料等詳細了解受傷機制及骨折移位情況非常重要，我們在術前重視以下兩點：①詳細詢問病史，尤其是受傷時致傷因素的力量大小、方向、受傷時身體的姿勢，傷后搬運過程、固定方式等，詳細的體格檢查是必不可少的。②進行膝關節正側位攝片，部分患者攝正常側進行對比。查膝關節CT二維及三維重建，三維重建在該手術術前準備中有特殊作用，由于大部分醫院不具備計算機輔助骨科導航系統，因此我們的三維重建資料并不能直接用于術中定位或導航，但是手術醫師在術前親自查看三維立體影像有助于直觀了解骨塊間相對移位情況，在對骨折移位情況了然于胸后可結合體表骨性標志在術前進行皮膚劃線、定點標記。冠狀面、矢狀面、橫斷面二維重建則可明確內部的骨折線走行，結合CT自帶測量軟件進行測量，將骨折移位情況量化并記錄，術中可作參考。以上工作的最終目的是在術前制定骨塊復位的方案，比如對膝關節施加哪個方向的應力更有助于骨折復位，如骨塊塌陷，我們使用脛骨上段骨皮質開窗，經導向器精確定位后自骨道內向上頂起從而復位骨塊，但是骨道與骨塊的相對位置應該在了解二維及三維數據后在術前擬定。

1.2.2 手術過程

采用腰麻或硬腰聯合麻醉，患者取仰臥位，患肢外展小腿垂于手術床緣，氣囊充氣止血帶固定于患側大腿根部，止血帶壓力為70kPa，首次使用時間不超過90min，如超過應放松15min后繼續使用，以后每隔60min需放松10min。C型臂X線機由專人在臺下操作，術中隨時進行透視。該手術的沖洗灌注液壓力不宜過高，否則沖洗液將通過骨折線經破裂的關節囊及骨膜進入膝關節周圍間隙，增加骨筋膜間室綜合征發生的風險，在無需關節腔內監視時應及時關閉進水。術中需密切觀察肢體腫脹程度。

常規采用膝前膝眼處內外側小切口進鏡及操作，部分需暴露后關節囊的病例行后內、后外側入路，可獲得良好的后側腔隙視野。首先在關節鏡下按照正常順序探查膝關節腔，對發現的半月板損傷作半月板成形術，嚴重的半月板損傷可切除半月板，1例29歲患者合并半月板基底部撕裂行半月板縫合術，9例行半月板成形術，1例51歲患者半月板基底部桶柄樣撕裂行半月板全切除術。4例合并髁軟骨損傷者使用刨削器及等離子氣化頭作軟骨面切削及微骨折術。處理完畢進行脛骨平臺的軟骨面的探查，凡術前在影像資料上確認通過軟骨面的骨折線務必找到，部分邊緣型骨塊需掀開半月板方能發現骨折線，大多骨折線被血凝塊覆蓋，清除血凝塊后可清晰暴露軟骨面骨折端，最終確認骨折分型，不同分型的骨折其復位及固定需采用個體化方案。

根據我們的臨床經驗，對不同分型的骨折，其復位可分為需要開骨窗撬撥復位及不需開窗直接應用外力使得骨折復位兩類，固定分為單純空心松質骨加壓螺釘固定及接骨板支撐固定兩類，我們對部分合適的病例選用liss鋼板支撐固定脛骨上段，在微創的同時能達到所需的固定強度，效果較好[2]，其他患者分別使用了T型或L型脛骨上段支持接骨板。撬撥復位者在骨塊下方予以結構性植骨，首選自體髂骨，部分病例另加同種異體骨植骨，部分schatzkerⅡ～Ⅳ型病例同時需要以上兩種復位或固定方法，所有schatzkerⅠ型患者在施加正確的應力后以點式復位鉗經皮鉗夾骨折便能解剖復位。

撬撥復位的要點是術前設計骨道的走向，骨道的外口與骨塊之間的相對位置決定了撬撥的效果，如骨塊無翻轉，則骨道應盡量垂直于關節面（圖1），并指向骨塊的基底部，然后使用鈍頭圓柱形器械自骨道向上敲擊，使得骨塊緩慢上移。如骨塊有翻轉，骨道必須指向骨折塊較低的一側（圖2），同時保證使用鈍器自骨道內向上敲擊時骨塊在糾正翻轉的同時向上平移，如發現骨塊復位的過程中其趨勢為非解剖復位位置，必須及時更改骨道的走向，復位困難的可以同時使用兩個骨道輪流撬撥骨塊的兩側，關節鏡在監視軟骨面的同時可以經另一側入路使用探針等器械按壓、撬撥協助骨折塊復位。我們使用前交叉韌帶重建的定位器協助建立骨道，確保骨道指向精確，提高操作精度，減少手術時間。復位完畢需在骨塊下方骨道內植骨，首選自體髂骨，植骨時需敲擊填塞，但力量不能過大，需使用關節鏡監視骨折塊軟骨面，確定在植骨的過程中軟骨面無新的移位。本組所有撬撥復位的病例均獲得滿意的復位效果，2例SchatzkerⅣ型其軟骨骨折端殘留有不超過2mm的臺階樣移位，我們使用刨削器或等離子氣化頭切削處理，使其表面光滑。

圖1 骨道盡量垂直于關節面

圖2 骨道指向骨塊較低的一側

使用空心松質骨螺釘固定的要點是經關節鏡及C型臂X線機雙重監視確認骨折解剖復位，使用點式復位鉗或持續施加外在應力保持骨塊位置，根據術前預先設計的方向打入克氏針，固定骨折塊，以C型臂X線機透視確認關節面以外的部位無移位，內外側脛股關節間隙對等，在克氏針引導下打入松質骨空心拉力螺釘，擰入螺釘時應使用關節鏡監視關節軟骨，直視下確定螺釘未進入軟骨面，為防止釘尾陷入松質骨影響固定的效果，螺釘應使用墊片。本組4例SchatzkerⅠ型及2例SchatzkerⅡ型采用該方式固定。

使用鋼板固定的要點是首先在關節鏡及C型臂X線機監視下確保骨塊復位，使用點式復位鉗結合多枚克氏針固定多塊骨折塊，植骨后按照正常步驟使用鋼板固定，首先擰入下方皮質骨釘，最上方接近關節面的松質骨螺釘最后固定，在固定前同樣需監視關節軟骨面。需要注意的是，由于鋼板螺釘可支撐的范圍有限，可能出現部分邊緣性骨折塊不能得到螺釘的支撐，必須另加松質螺釘作有效支撐固定。本組4例SchatzkerⅡ型及3例SchatzkerⅢ型使用liss鋼板固定，3例SchatzkerⅢ型及1例SchatzkerⅣ型采用L型脛骨上段支持接骨板固定，1例SchatzkerⅢ型及1例SchatzkerⅣ型采用T型脛骨上段支持接骨板固定。其中1例Ⅲ型及2例Ⅳ型另加松質骨空心螺釘輔助固定。

4例合并前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者在脛骨平臺骨折復位、固定后，1例使用鋼絲固定，3例鏡下使用 “8”字法縫線固定，復位及固定效果較好。

1.3 術后處理

術后所有患者自足端到膝上10cm以彈力繃帶適度加壓包扎，3例患者行關節腔引流，在術后48h內拔除。2例SchatzkerⅣ型術后行下肢長腿石膏托固定兩周，17例術后佩戴防止關節內外翻可調節屈伸活動范圍支具，根據骨折分型及固定方式選擇在不同的開始時間進行非負重狀態下屈伸膝關節功能康復。術后即刻開始踝泵鍛煉，練習股四頭肌靜力收縮及直腿抬高，防止下肢靜脈血栓及股四頭肌萎縮，同時利于患肢腫脹消退。允許早期駐雙拐患肢不負重下地行走。術后定期復查膝關節正側位片。骨折骨性愈合后患肢逐步負重行走。

2 結 果

全部患者隨訪6～27個月，平均19個月。16例患者術后4周內膝關節屈曲超過120°，3例患者在術后6～8周內達到屈曲超過100°，無膝關節伸直受限。所有病例在術后3～4個月骨折骨性愈合。骨折愈合后測量下肢力線正常。根據末次隨訪的結果，主動屈曲95～135°，平均119.6°，被動屈曲115～140°，平均124.3°，均無伸直障礙。根據Rasmussen[3]評分標準（總分30分），16例病例為優，1例SchatzkerⅢ型及1例SchatzkerⅣ型為良，1例SchatzkerⅣ型為可以，本組總評分為（27±3）分。所有患者無切口感染或骨筋膜間室綜合征等早期并發癥。所有病例末次隨訪未觀察到創傷性關節炎。

3 討 論

脛骨平臺骨折有理由被認為是一種比較麻煩的骨折，根據schatzker分類，脛骨平臺骨折被分為Ⅰ～Ⅵ型，該分型在我國也已經被廣泛應用于指導臨床實踐。一般來說，從Ⅰ～Ⅵ型表示損傷程度加重，預后越來越差，其中低能量損傷往往導致Ⅰ～Ⅳ型骨折，而高能量損傷往往導致較復雜的Ⅴ型和Ⅵ型骨折?；仡櫼酝奈墨I，在不同的歷史時期曾分別流行過包括石膏固定、開放手術和內固定或者骨牽引及早期關節活動等治療方法。隨著材料設計理念、治療觀念的更新，微創加生物學固定是脛骨平臺骨折治療的新方向[4,5]。

脛骨平臺骨折術后遠期最嚴重的并發癥為創傷性膝關節炎，其進展往往導致膝關節功能殘障，為了保證關節面軟骨解剖復位，以往必須切開關節腔，在直視下復位關節面軟骨，其缺點為手術切口長，創傷大，由于手術導致切口周圍軟組織尤其是股四頭肌髕骨端血腫形成，術后康復鍛煉時患者主訴切口周圍尤其是髕上部位疼痛明顯，對功能恢復進展產生明顯的阻礙，部分患者因為難以忍受疼痛而放棄康復，雖然骨折骨性愈合，但關節功能最終殘留活動障礙，明顯影響手術效果，違背了手術的初衷。

C型臂X線機已廣泛應用于脛骨平臺骨折手術，成為必不可少的輔助工具，但是在不切開關節腔時單純使用C型臂X線機不能確認軟骨面的復位情況，而使用關節鏡監視與切開關節腔相比具有顯著的優勢，Fowble[6]報道一組病例在關節鏡監視下骨折解剖復位比例達到100%，切開組為55%，關節鏡組顯著優于切開組。但關節鏡并不能完全取代C型臂X線機，如圖2所示骨折類型，在SchatzkerⅡ型～Ⅳ型中均可能出現，在關節鏡監視顯示軟骨面平滑、連續后，使用C型臂X線機透視，仍有部分病例提示骨塊存在鉸鏈樣翻轉，說明關節鏡的局限性在于不能觀察到脛骨平臺的整體情況，更不能觀察到關節以外的骨折復位情況，術中必須借助C型臂X光機監視[7]，以了解脛骨平臺關節腔以外的骨折復位情況及脛骨上段的整體復位情況。

關節鏡監視下手術切口小，減少了對關節囊、韌帶及周圍軟組織的破壞。Ohdera等報道了關節鏡手術與開放手術在手術時間和療效上無顯著差異，但是關節手術組患者康復時間縮短，骨折解剖復位的比例明顯提高[8]。根據我們的臨床隨訪觀察，患者康復過程中的疼痛明顯減輕，康復時間顯著縮短（未作明確統計）。傳統的切開復位鋼板內固定手術創傷大，處理關節腔內合并損傷較困難[9]。在關節鏡下修整半月板的工具更精致，可做到在切除損傷半月板的前提下盡量保存未損傷的半月板，傳統手術切開關節腔處理半月板時由于缺乏精細器械，往往切除范圍較廣，造成不必要的損傷。通過后內、后外側入路，可充分顯露后關節囊、后交叉韌帶及脛骨平臺后緣骨塊，切開手術由于前交叉韌帶的阻擋，不能完全顯露和處理關節間隙后側結構。使用關節鏡進行手術時，沖洗液沖洗過程可清除關節腔內血腫及碎骨塊、脫落的軟骨碎片等，大大減少切口機關節腔感染機會[10]。與傳統手術相比住院時間明顯縮短。

但是關節鏡不能用于所有的脛骨平臺骨折手術，大部分SchatzkerⅠ型到～Ⅳ型脛骨平臺骨折手術可使用關節鏡監視從而避免切開關節腔，但部分SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折患者在術前設計手術方案時被認為無法完全在鏡下完成手術。由于脛骨平臺骨折后關節間隙通過骨折線與小腿筋膜間室相通，灌注沖洗液可能進入筋膜間室導致筋膜間室綜合征。由于筋膜間室綜合征后果嚴重，術中應采取必要的措施預防，灌注沖洗液壓力在不影響視野的前提下應調整至盡量小，在不需要關節鏡監視時立即停止關節腔注水，放出關節腔殘余沖洗液。在術中使用關節鏡監視對手術醫師技術要求較高，必須熟練掌握關節鏡技術。本組病例圍手術期未出現筋膜間室綜合征。我們認為，在合理選擇適應證的前提下，在脛骨平臺的手術中加入關節鏡監視關節腔具有較高的臨床應用價值。

圖3 術前膝關節正側位片

圖4 術前脛骨平臺三維重建截圖

圖5 1.探查骨折情況；2.骨折線復位過程中，仍可見臺階樣移位；3.軟骨面解剖復位(箭頭所指為骨折線)

圖6 脛骨平臺相同水平面CT橫斷面術前術后對比

圖7 術后膝關節正側位片可見術前骨折下緣尖端有短縮移位，術后已復位箭頭所指為骨折線

圖8 手術切口

圖3～8為1例脛骨平臺SchatzkerⅠ型骨折。

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