碳青霉烯類治療ICU老年院內獲得性肺炎62例療效分析

居來提·阿布都 阿娜爾汗·熱合曼

新疆維吾爾自治區中醫醫院（830000）

老年人隨著年齡增長疾病增多，其中肺炎是威協老年人生命的疾病之一，不少有慢性病的老年人不是死于原發病，而是死于肺炎。醫院獲得性肺炎，是老年人感染中最為常見的，往往病情嚴重，治療困難，且易誘發和加重臟器功能衰竭而成為老年人重要死亡原因。因此，老年肺部感染的預防、診斷和治療成為臨床廣泛關注的問題。醫院獲得性肺炎是指入院時無肺炎也不處于潛伏期，而在入院后48h由于細菌、病毒、真菌、支原體、原蟲等引起肺部炎癥，使肺炎經治療一度好轉但又出現發熱、咳嗽等癥狀及體征，白細胞再度升高，X線又出現浸潤性陰影，出院后幾天內又發病者，亦列入醫院內獲得性肺炎。本文就入住新疆維吾爾自治區中醫醫院ICU的老年獲得性肺部感染患者的病歷資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

新疆維吾爾自治區中醫醫院2009年1月至2009年10月ICU住院62例危重患者，其中男性42例，女性20例，年齡60～90歲。其中腦血管意外術后例患者30例，急性胰腺炎（化膿壞死型）4例，急性膽囊炎，膽石癥經腹腔鏡取石術后6例，惡性腫瘤術后15例，慢性支氣管炎急性發作7例。

表1 兩組藥物治療效果

1.2 納入標準

根據我國2005年發布醫院獲得性肺炎診斷指南（診斷條件為以下任何1項加第5項，并排除其他肺部疾病如肺結核等）：①新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿痰；②發熱；③肺實變體征和（或）濕性音；④WBC＞10×109/L或＜1×109/L；⑤胸片X線顯示片狀、斑片狀浸潤影或間質性改變，伴或不伴有胸腔積液。

1.3 病例分組

入選患者分為兩組。泰能組35例（男性22例，女性13例），平均年齡72.6歲，治療前住院天數10～78d；美平組27例，（男性20例，女性7例），平均年齡69.8歲，治療前住院天數15～82d。

1.4 給藥方案

泰能組中7例給予亞胺培南-西司他丁注射劑（商品名：泰能，每支500mg）1000mg，Q8h，5d后改為1000mg，Q12h；11例患者予亞胺培南-西司他丁注射液（商品名：泰能，每支500mg）1000mg，Q12h，5d后改為500mg，Q12h；17例患者予亞胺培南-西司他丁注射劑500mg，Q12。美平組中7例患者予美羅培南注射劑1000mg，Q12h，7d后改為500mg，Q12h，20例患者均予美羅培南注射液500mg，Q12h。療程均為5～6d，其中療程≤7d者，1組28例，2組22例；7～14d者，1組22例，2組11例；≥14d者，1組7例，2組5例。

1.5 觀察指標

觀察記錄治療過程中患者的臨床癥狀、體征、胸部X線、血白細胞計數和肝、腎功能。

1.6 療效及安全性判定標準

根據衛生部2000年頒布的“抗菌藥物臨床指導原則”將臨床療效判定按4級。以痊愈和顯效病例合計為有效。①痊愈：癥狀、體征、實驗室、胸部X線及細菌學檢查恢復正常；②顯效：病情明顯好轉，但其中一項未完全恢復正常；③有效：病情有所好轉，但不夠明顯；④無效：用藥72h后，病情無明顯進步或有所加重。

1.7 統計學方法

采用SPSS17.0進行統計分析，兩組療效、不良反應發生率均采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組藥物療效評價

臨床療效：泰能組痊愈28例，顯效1例，有效1例，無效5例，痊愈率80.0%，有效率85.71%；美平組痊愈15例，顯效1例，有效1例，無效10例，痊愈率55.56%，有效率62.96%，見表1。

結果顯示：泰能組總有效率為85.71%，美平組為62.96%，二者對治療老年院內獲得性肺炎均有顯著療效，其總有效率經卡方檢驗，χ2=4.30，P=0.03＜0.05，泰能組療效優于美平組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組藥物安全性評價

不良反應：治療過程中泰能組有3例（8.57%）患者出現腹瀉、惡心、精神興奮、肢體肌肉顫動等癥狀，但反應程度皆輕，可耐受，美平組未出現上述癥狀；經實驗室檢查發現，泰能組有1例（2.86%）患者出現血清ALT較治療前2倍以上升高，但＜3倍正常值，1例（2.86%）患者肌酐一過性增高；美平組有1例（3.70%）患者出現血清ALT值2倍以上升高，1例（3.70%）患者肌酐一過性增高，見表2。

表2 兩組藥物不良反應

結果顯示：泰能組不良事件總發生率為14.29%，美平組為7.41%，兩組對治療老年院內獲得性肺炎不良事件的總發生率經卡方檢驗，χ2=0.20，P=0.23＞0.05，兩組不良反應發生率均較低，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

ICU老年患者院內獲得性肺部感染的主要原因主要有以下方面：①患者年齡偏大，住院時間長、長期臥床、自主咳嗽、咳痰能力差。有資料表明老年人肺炎的發病率和病死率顯著高于青年人。由于老年人上呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液、唾液分泌減少，黏膜-黏液系統的非特異性防御功能下降，表現為肺泡及呼吸細支氣管擴張，肺彈性收縮力下降，呼吸肌張力降低，咳嗽反射減弱，支氣管上皮細胞纖毛運動功能降低，呼吸道清除率明顯減低；小氣道變窄、塌陷，氣道阻力增加。這些結構和功能的改變均影響分泌物的排出，痰液積蓄，有利于細菌生長繁殖。②老年人特別是有意識障礙、吞咽困難者易發生誤吸。老年人胸腺退化，T細胞減少，機體抵抗力減弱，免疫功能低下，呼吸道防御功能削弱，咽部革蘭陰性桿菌寄生率比一般人高。老年人不同程度的腦動脈硬化，尤其合并腦血管病時，可能存在輕至重度的假性球麻痹，誤吸率明顯高于年輕人。③ICU監護治療中建立有創性監測，氣管插管和氣管切開易引起口咽部定植菌誤吸。人工氣道使上呼吸道的濾過作用消失，氣管導管氣囊周圍潴留分泌物也可能淤積和下漏，細菌極易進入支氣管肺組織，引起肺炎。④老年患者全身營養狀況下降，自身宿主防御能力低下，疾病打擊容易導致腸道菌群移位從而引起全身炎性反應（SIRS），首先侵犯肺臟[1,2]。

老年患者醫院獲得性肺炎的病原體是以G陰性桿菌為主，院內獲得性肺炎以銅綠假單胞桿菌和肺炎克雷伯菌為主，其中銅綠假單胞肝菌最多，占25.8%～54.5%。重癥患者醫院獲得性肺炎中，銅綠假單胞、腸桿菌屬、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌比率增加較快，厭氧菌、真菌及軍團菌、L型菌，人類免疫缺陷病毒等，可威脅老年患者生命。老年人醫院獲得性肺炎治療應注意提高抗菌藥物療效，降低不良反應，注意老年人生理變化、藥敏、藥代動力學的特點，重視病原菌檢出在本型肺炎中尤為重要。在未獲得病原菌前，根據臨床診斷進行經驗性抗菌治療。近一二十年來抗生素和化學合成抗生素飛躍發展，過多應用抗生素，產生了不良后果，菌耐藥日趨嚴重。且某些抗生素不良反應明顯，肝毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯性、中性粒細胞減少、內毒素釋放，及對免疫功能的影響。因而合理應用抗生素極為重要，直接影響患者的預后、住院時間和醫療費用。目前的基本原則是伴有危險因素的早發性和晚發性獲得性肺炎，選擇具有抗假單孢菌活性的β-內酰胺類、廣譜β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制（碳青霉烯）[3]。

碳青霉烯屬超廣譜抗生素，亞胺培南、美羅培南均屬第二代，特點是殺菌譜較其他抗生素廣泛，有強有力的抑制細胞壁合成的能力及對抗細菌產生的β2內酰胺酶的降解能力，殺滅絕大部分革蘭陽性和革蘭陰性的需氧和厭氧病原菌及對大多數β2內酰胺類抗生素耐藥的菌株，且與大多數β2內酰胺類抗生素無交叉耐藥性[4]，成為治療重癥感染的一線經驗治療藥物。從臨床有效率、細菌清除率、體外藥物總敏感率資料比較：亞胺培南-西司他丁鈉略優于美羅培南。美羅培南與亞胺培南不同的地方在于美羅培南在碳青霉烯環的β位導入了甲基，而獲得了對人體腎脫氫肽酶的穩定性，必加用西司他丁而成為單方的碳青霉烯類藥物，保留了碳青霉烯類抗生素的強大抗菌活性的基礎上，很大程度上減輕了碳青霉烯類藥物對腎臟的毒性。另外，美羅培南發生中樞神經系統毒性的概率低于亞胺培南西司他丁。美羅培南神經系統和腎功能改變與亞胺培南-西司他丁鈉比較明顯減少，對肝、腎功能異常的影響為一過性的，但從療效評定來看，亞胺培南-西司他丁鈉組療效略高于美羅培南組。本研究顯示此兩種碳青霉烯類是安全有效的超廣譜抗菌藥物，是治療耐藥菌所致重度老年HAP的滿意選擇[5]。

[1]蔡德珠.老年肺部感染的特點及治療策略[C].老年多器官疾病學術會集,2009：2101.

[2]曾愛萍,張國安.老年科院內肺部感染的調查分析[J].中國全科醫學,2008,6(12)：920.

[3]劉劍波.我國老年人醫院獲得性肺炎的診治現況[J].安徽預防醫學雜志,2001,7(2)：156.

[4]de-Champs C,Henquell C,Guelon D,et al.Clinical and bacteriological study of nosocomial infection due to enterotracter aerogenes resistant to imipenem[J].J Clin Microbiol,1993,31(1)：123-127.

[5]邱海波,郭鳳梅,鄭瑞強.嚴重感染和感染性休克的抗感染治療[J].中國危重病急救醫學,2008,16(9)：515-516.