中心靜脈導管閉式引流并金葡素胸腔注射治療惡性胸腔積液

吳俊才 鄧翠東 代 萍

四川省自貢市第四人民醫院老年病房（643000）

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是晚期腫瘤的常見并發癥，主要是因為惡性腫瘤侵犯胸膜所致，其中以肺癌最多見。惡性胸腔積液的臨床特點是積液增長速度快，量大，血性居多，常導致呼吸困難及其他癥狀，全身狀況急劇惡化，嚴重影響患者的生存質量，平均生存期約3～12個月。自貢市第四人民醫院自2004至2009年采用中心靜脈導管閉式引流并行腔內給藥治療老年惡性胸腔積液64例，比較順鉑（DDP）與高聚金葡素（highly agglutinative staphylococcin，HAS）的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2004年1月至2009年12月，自貢市第四人民醫院收治64例惡性胸腔積液均經細胞學和或病理學證實，分為治療組（HAS）和對照組（DDP），基本情況見表1。預計生存期3個月以上可行療效評價，列入本研究。

1.2 材料

16F中心靜脈導管套裝一套，袋式輸液器1個，3M透明敷貼1張，三通閥1個。

表1 兩組患者的基本情況

1.3 操作方法

根據B超定位選擇穿刺部位，多選腋中線至腋后線為穿刺點，患者取坐位或半臥位，操作者帶無菌手套，常規皮膚消毒，鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉并試穿抽出胸水，左手固定穿刺點皮膚，右手持帶配套注射器的穿刺針沿穿刺點肋骨上緣垂直刺入胸腔，抽出胸水后左手固定穿刺針，右手用導管推進器把導絲經穿刺針側孔推進約20cm，固定好導絲，退出穿刺針及注射器，從導絲尾端套上擴皮針，擴張皮膚至皮下即可，退出擴皮針，將中心靜脈導管經導絲尾端推進，待導絲穿出導管尾端后，左手捏住導絲尾端，右手捏住導管前端連同導絲一起向前推進入胸腔，導管進入胸腔10～15cm，緩慢拔出導絲至導管透明處，此時即可見胸水流出，用管夾夾住導管，完全退出導絲，用導管固定夾在皮緣處固定導管并縫合固定于皮膚，再用3M敷貼固定導管，用三通閥將導管與袋式輸液器連接，引流袋要放在較穿刺點低的地方，打開管夾，胸水即可引流出來。初次引流時應適當控制引流速度，每小時引流500～800mL，記錄每日引流量。

1.4 給藥方法

當引流量＜100mL/d時復查B超證實胸水引流干凈，對照組經導管注入順鉑40mg+NS 40mL 1次/3d，連續3次、治療組金葡素10ml+NS30mL 1次/3d，連續2～3次，兩組均同時注入利多卡因100mg+地塞米松10mg。囑患者左右翻身，以利于藥物與胸膜充分接觸。閉管48h后開放引流，間隔3d再注射1次，用藥3次為1個療程，療程結束時拔除引流管，同時監測血象及肝、腎功能。4周后復查胸片、B超或CT進行療效評價。

1.5 療效評定標準

采用WHO胸腔積液療效通用標準。完全緩解（CR），患者經治療后胸腔積液完全吸收，癥狀消失，經臨床、X線和B超檢查未見胸腔積液，維持＞4周；部分緩解（PR），患者經治療后胸腔積液減少＞1/2，癥狀改善，維持＞4周不需要再抽液；無效（NC），患者經治療后胸腔積液減少不到1/2，胸腔積液繼續生長或4周內需反復抽液者。CR+PR為有效率（RR）。生活質量按卡氏行為狀態評分標準（Kamofsky Perfomance Status，KPS）判定、不良反應判定參照WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性分級標準。

1.5 統計學分析

采用χ2檢驗和P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療后療效比較

兩組有效率比較，有明顯差異（P＜0.05）。在治療組中，注射1次后胸水即明顯減少，有5例不需再用藥物，1周后即能拔管。對照組都使用了3次藥物注入，基本上在2～3周后拔除引流管，見表2。

表2 兩組治療后療效比較

2.2 治療后主要不良反應比較

治療后不良反應為血液毒性、胃腸道反應、發熱和胸痛，僅見白細胞輕度下降，兩組比較無顯著差異，消化道反應和胸痛兩組無顯著差異，而發熱發生率治療組顯著高于對照組，兩組有顯著差異，見表3。

表3 兩組患者不良反應比較

2.3 兩組治療前后生活質量比較

見表4。

3 不良反應及處理

3.1 引流管阻塞。由于胸水多為血性，含有大量蛋白質和細胞，引流量少時易發生。給予抽吸、生理鹽水沖洗、夜間用肝素液封管可以解決。

3.2 胸痛多發生在第1、2天胸水引流干凈后，給予非甾體抗炎藥對癥處理一般可以緩解。

3.3 發熱多見于給予金葡素腔內注射后24h內，多為低中度發熱，可自行消退。

3.4 DDP組出現輕度白細胞減少。

4 討 論

MPE是晚期惡性腫瘤的常見并發癥，惡性胸腔積液在老年科也是常見病，常見于癌腫侵犯胸膜導致。由于積液量大，發生迅速，易引起呼吸困難、壓迫性肺不張。惡性胸腔積液治療的目的主要是緩解癥狀，延長壽命，提高生存質量[1]。惡性胸腔積液治療指南指出目前用于胸腔內治療有三類藥物，分別是抗腫瘤藥物、生物免疫調節劑、硬化劑三類，而且各自的療效有所差別[2]。

DDP是臨床容易獲得的抗腫瘤藥物，是國內胸膜固定術常用藥物之一，國內文獻報道其胸膜固定術的有效率可達53.5%～81%[3-5]。在本研究中我們發現DDP組的有效率可達70%。DDP可直接殺滅腫瘤細胞，并可刺激胸膜產生化學性胸膜炎，減少胸水滲出，所以DDP胸腔內灌注是目前MPE治療有效的方法之一，DDP胸腔內給藥治療MPE，有部分患者出現輕微骨髓抑制，胸痛及胃腸道反應，予對癥治療后皆可緩解。

由于生物免疫制劑對機體刺激小，無骨髓抑制和消化道反應等，近年來廣泛應用于惡性腫瘤的輔助治療。HAS為新型的抗腫瘤生物反應調節劑，具有免疫增強及抗腫瘤作用[6]。是從低毒高聚集價的金黃色葡萄球菌代謝產物中提取的一種活性物質，大量動物實驗及臨床研究證實，該藥具有廣泛的藥理活性，能增強NK細胞、T細胞及LAK細胞活性，增強淋巴細胞轉化率，從而提高機體的免疫功能，直接殺滅胸水中及轉移到胸膜的惡性腫瘤細胞，不損傷正常細胞，并能修復損傷的細胞。我們經中心靜脈導管置管充分引流后注入高聚金葡素10mL進行治療MPE，總有效率91%，明顯較順鉑成功率高，且不良反應輕微，臨床應用安全、高效。

由于老年人基礎疾病多，癌癥晚期多難以耐受靜脈化療，而以姑息治療為主。常規胸腔穿刺抽液不易抽凈胸水，給藥效果差；胸腔閉式引流術創傷大，并發癥多，給患者心理及生理上均造成很大的負擔；而采用中心靜脈導管肋間置管創傷小，并發癥少，十分安全，留置時間長，攜帶方便，胸腔內給藥劑量小，局部藥物濃度高，不良反應輕微。可以反復用藥，患者容易接受。因此，采用中心靜脈導管肋間置管引流后注入HAS治療老年人MPE安全、有效，可以顯著提高老年惡性胸腔積液患者的生活質量，延長生存時間。

[1]周際昌.實用腫瘤內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2004：92-93.

[2]朱鐘鳴,孫耕耘.惡性胸腔積液治療指南摘要[J].臨床肺科雜志,2002,7(4)：49-52.

[3]岳崢,白維君.高聚生聯合順鉑局部治療惡性胸腔積液療效觀察[J].實用腫瘤學雜志,2006,20(5)：410-411.

[4]劉書院,王廷紅,溫建成等.中心靜脈導管胸腔閉式引流并胸腔內注射順鉑治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].實用心腦肺血管病,2010,18(6)：758-759.

[5]涂雄文.中心靜脈導管在惡性胸腔積液治療應用評價[J].臨床肺科雜志,2007,12(12)：1337-1338.

[6]朱正中,董衛.高聚金葡素的免疫增強及抗腫瘤作用[J].實用腫瘤學雜志,1994,8(2)：65-67.