外傷性脾破裂臨床分析65例

陳 浩

廣州市花都區人民醫院（510800）

外傷性脾破裂是普外科的常見急腹癥，當前脾破裂的處理原則雖仍以手術為主，但應根據損傷的程度和當時的條件，盡可能采用不同的手術方式，全部或部分地保留脾臟。由于脾臟在人體的免疫功能中其重要作用，因此脾切除術后發生各種感染的危險性明顯增加[1]。外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷。本文以廣州市花都區人民醫院2001年至2009年收治外傷性脾破裂中的65例，回顧性分析并總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者65例，男性41例，女性24例，年齡16～71歲。致傷原因：車禍傷33例，跌傷、摔傷13例，高外墜下傷10例，打擊傷5例，刀刺傷4例。

1.2 檢查

25例采用腹部X線片檢查，外傷患者可攝腹部X線片，觀察脾臟輪廓、形態、大小和位置改變。伴發肋骨骨折的影像，對診斷脾外傷很有幫助。20例采用腹部超聲檢查，可見脾臟表面欠光滑整齊，連續性中斷，可探及條索狀暗帶，脾實質回聲尚均勻，脾周及左右髂窩內可探及不等量的液性暗區[2]。此外，20例采用腹部CT檢查，單一的脾撕裂在增強的脾實質內看到線樣的低密度區，多發性脾撕裂常表現為粉碎性脾，呈多發性低密度區，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔積血，脾臟不增強的部分，提示損傷或供應脾臟段的動脈栓塞[3]。

1.3 治療方法

本組65例，非手術治療10例，手術治療55例，其中行單純脾切除20例，脾臟部分切除或縫合修補術25例，脾片大網膜內移植10例。手術治療者放置腹腔引流21例，非手術治療方法：絕對臥床、禁飲食、胃腸減壓、補充血容量、止血、抗休克、局部加壓包扎、保護心肺腎等重要器官的功能、預防感染和全身支持治療。

2 結 果

本組病例就診后1～5h內即明確診斷者55例（84.62%），就診后6～20d內明確診斷者10例（15.38%）。55例手術治療組痊愈45例（81.81%），進步8例（14.55%），無效2例（3.64%），有效率96.36%；10例非手術治療組痊愈7例（70%），進步2例（20%），無效1例（10%），有效率90%。兩組差異無顯著性（P＞0.05），見表1。保守治療住院15～35d，手術住院時間12～25d，手術后48～72h拔除引流管。

表1 兩組療效比較

3 討 論

手術治療組有效率95%，非手術治療有效率90%。兩組差異無顯著（P＞0.05）?？梢姡鈧云⑵屏阎委煼椒ū姸啵瑧摳鶕唧w的病情分別采用不同的治療方法。但是，外傷性脾破裂仍應以手術為主。如脾外傷合并其他臟器外傷等，保守治療應結合CT、B超等影像學檢查，嚴格掌握指證，尤其是脾門挫傷?？梢蕴岣弑Ｊ刂委煶晒β?。

傳統脾切除術是主要治療方法。近年來研究表明，脾臟不僅具有抗感染、抗癌等免疫功能，又是惟一循環血液必經的過濾器官，是引發免疫應答的主要保障，同時，脾損傷后其有自行止血功能，有極好的愈合能力。因此，脾破裂的保脾治療越來越受到臨床醫師重視。治療方案為：Ⅰ級脾損傷，可采用非手術療法或黏合止血修補術；Ⅱ級脾損傷，多數病例可采用黏合止血修補術，部分需行脾臟部分切除術；Ⅲ級脾損傷，采用脾臟部分切除術或全脾切除術，或全脾切除術加自體脾（組織）移植；Ⅳ級脾損傷，應果斷行全脾切除術，或附加自體脾（組織）移植[3]。但不論采取何種方案必須堅持的處理原則是：①搶救生命第一，保留脾臟第二；②年齡越小越傾向于保脾手術；③保留的脾臟須具備足夠的脾功能；④根據損傷的類型和程度選擇恰當的保脾術式或聯合應用幾種術式[4]。

脾臟破裂可合并各種多發性損傷。據統計，閉合性腹部或下胸部損傷，僅傷及脾臟者占30%；同時傷及其他臟器或組織者較為多見[5]。其合并多發傷可發生在腹腔內，也可發生在腹腔外，發生率依遞減次序為胸部（包括肋骨骨折）、腎、脊髓、肝、肺、顱腦、小腸、大腸、胰、胃等，脾臟破裂合并多發性損傷誤診率為11%～66%，且傷情多嚴重、復雜，并發癥多，病死率高[5]。據統計，單獨脾臟破裂病死率為10%；合并其他臟器傷為25%；多發傷≥4個臟器為45.5%；多于5個臟器者為100%。本組65例中術后出現并發癥18例，占到了27.7%。其中發熱（脾熱）15例，腸梗阻1例，脾窩積液2例。

脾臟實質甚為脆弱，且血運豐富，當受到外力作用時，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂又可分為開放性和閉合性。此外還有自發性脾破裂和醫源性脾破裂。外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷。同時，外傷性脾破裂主要應與肝、腎、胰腺、腸系膜血管破裂、左側肋骨骨折及宮外孕等相鑒別，也應與某些內科疾病，如急性胃腸炎，甚至心肌梗死等疾病相鑒別。單純脾破裂者，只要搶救及時，術前準備完善，手術選擇正確，操作細致，能最大限度降低病死率。

在實施保脾的手術中應熟知以下基本觀點：①保脾手術以脾縫合修補術最能保存脾臟功能；②部分脾切除能保存一定的生理功能，殘留脾組織以不低于原體積30%～50%為宜；③脾組織移植術中，移植脾組織總量不少于原脾的1/4～1/3；④保脾手術不能取代脾切除術，尤其當合并感染及嚴重休克時。最重要的原則是“先保命再保脾”。

[1]姚敦武.非手術治療外傷性脾破裂19例報告[J].現代診斷與治療,2007,24(3)：45-48.

[2]馬煜敏.非手術治療外傷性脾破裂10例[J].中國鄉村醫藥,2009,31(6)：72-83.

[3]劉永軍,翁皖,徐洪順等.43例外傷性脾破裂非手術治療分析[J].實用臨床醫藥雜志,2006,29(11)：12-15.

[4]于毅,曹文聲,范欽橋等.非手術治療外傷性脾破裂58例臨床分析[J].醫學臨床研究,2008,11(5)：63-65.

[5]熊瑞.外傷性脾破裂52例非手術治療效果觀察[J].山東醫藥,2008,72(42)：123-126.