掌骨牽引手法復位外固定架治療青壯年橈骨遠端粉碎性骨折

侯洪濤

青壯年橈骨遠端粉碎性骨折多為高能量損傷所致,以腕關節伸直位損傷、關節面骨折、橈骨遠端短縮移位為特點[1]。無論是閉合復位小夾板或石膏外固定,還是切開復位鋼板或克氏針內固定均難以達到或維持有效復位和固定,因此療效都不太滿意。2007年 6月至 2009年 6月,應用掌骨牽引手法復位外固定架治療青壯年腕關節伸直位橈骨遠端粉碎性骨折12例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 11例,女 1例,年齡 23～36歲,平均 28歲。跌落傷 9例,交通意外 3例。合并頸椎損傷、股骨頸骨折、骨盆骨折并骶髂關節分離各 1例,合并股骨骨折2例、髖臼骨折 3例、股骨轉子間骨折 4例。按 AO分類,C 1型 3例;C2型 5例;C3型 4例。均為腕關節伸直位損傷,掌傾角為-20°～ 0°(平均-10°),尺偏角為-20°～ 5°(平均-10°);傷后就診時間 1～5d,平均 3.5d;傷后手術時間 7～10d,平均 6 d。

1.2 治療方法 入院后行第 2、3掌骨骨牽引術,術后手法整復,屈腕尺偏位 2 kg持續牽引 1周,腫脹減輕后,術區常規備皮。麻醉生效后,取仰臥位,自第 2掌骨背橈側切 2個長約 1 cm的切口,分離并牽開伸指肌腱[1],將 2枚 1.5 mmSchanz螺釘固定于第 2掌骨背側偏橈 30°位;2枚 2.5 mm Schanz螺釘固定于橈骨干中段背側偏橈 30°位。C型臂X線機透視下,進一步校正畸形,固定外固定架各螺栓。術畢。

1.3 術后處理 術后應用抗生素 48～72 h,第 2天行指間、掌指及肩肘關節主被動伸屈及前臂旋轉活動。術后第4周及之后每 2周復查X線片,4～6周拆除外固定架行腕關節屈伸及相臨關節功能鍛煉,應用活血化瘀中藥熏洗,促進腕關節功能恢復。螺釘與皮膚接觸處術后第 2、4、7天清潔換藥,之后每周換藥 2次,釘孔滲出或汗液等污染后及時換藥。

2 結果

本組全部獲隨訪 6～24個月,平均 12個月。術后掌傾角5°～ 10°,平均 8°;尺偏角 10°～ 20°,平均 15°。 無釘孔感染及腕管綜合征發生。骨折 5～8周臨床愈合,平均 7周。腕關節Dienst功能評估標準[2]評定,優 8例,良 4例。典型病例如圖。

3 討論

青壯年橈骨遠端粉碎性骨折往往合并其他部位更為嚴重的骨折或臟器損傷,應予以全面明確診斷并得到及時妥善處理。橈骨遠端關節面是腕關節的重要組部分,橈骨遠端粉碎性骨折發生后,若不能恢復基本正常的關節面和干骺端力線,將嚴重影響關節功能并導致關節疼痛。閉合復位石膏或小夾板外固定治療橈骨遠端粉碎性骨折,很難達到橈骨長度及關節面的良好復位,且難以維持復位效果而發生畸形愈合,形成創傷性腕關節炎。切開復位內固定,由于可供螺釘固定的大骨塊較少,內固定往往不能有效維持復位效果。近年有報道,應用鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎骨折并取得良好臨床效[3],但也有研究發現其與外固定架無明顯區別[4]。手法復位后的持續掌骨骨牽引,通過拉緊腕關節周圍韌帶、肌肉和肌腱,形成骨折周圍的生物夾板作用,不但有效維持手法復位效果,而且進一步校正折端移位。外固定架固定后利用其支撐及牽引作用,防止肌肉收縮和外力引起的骨折再移位,持續發揮軟組織內夾板作用,有效維持復位效果。由于其不破壞折端血運,有利于折端愈合。王亦璁[5]認為,橈骨遠端骨折,固定超過 4周對防止骨折再移位不起作用,相反影響腕關節功能恢復。對于橈骨遠端粉碎性骨折,術后最早 4周平均 5周拆除外固定架行腕關節屈伸功能鍛煉,不但有利于防止腕關節周圍肌肉韌帶的粘連,而且有利于腕關節匹配關系的重建。

術后固定于腕關節屈曲尺偏位,過度的屈曲位固定可能會引起腕管內壓力增加。由于傷后有效的手法復位及1周的持續掌骨牽引,腕部腫脹基本消退,從而有效避免術后腕管綜合征的發生。定期、及時釘孔換藥,有效避免釘孔感染。

[1] 姜保國,龍奎元,張殿英,等.橈骨遠端的治療策略.中華創傷骨科雜志,2004,6(10)：1118-1121.

[2] Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res,1997,(338)：160-171.

[3] Wolf JC,Weil WM,Hand DP,et al.A biomechmaic comparison of an internal radiocarpal-spanning 2.4 mm locking plate and external fixation in a model of distal radius fractures.J Hand Surg[Am],2006,31(10)1578-1586.

[4] Westphal T,Piatek S,schubert S,etal.Outcomeafter surgery of distal radiusfracturs：no difference between external fixtion and OFIF.Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(8)：507-514.

[5] 王亦璁.骨與關節損傷.人民衛生出版社,2003：662.