惡性血液病患者機采血小板無效輸注臨床分析

李海文，林應(yīng)標(biāo)，梁欣荃

（1.湖南省郴州市中心血站，湖南郴州 423000；2.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州 423000）

輸注機采血小板是臨床治療惡性血液病患者血小板減少最有效的治療手段之一，但對于反復(fù)輸注血小板惡性血液病患者，容易使體內(nèi)產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體（主要是HLA抗體）和血小板特異性抗體（主要是HPA抗體），導(dǎo)致血小板輸注無效，即血小板無效輸注 （platelet transfusion refractoriness，PTR）。本文中筆者收集郴州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科2007年1月～2009年12月輸注血小板的惡性血液病病例158例，對血小板輸注后的PTR進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月～2009年12月郴州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科住院的惡性血液病患者共158例，其中，急性白血病126例（80%），惡性淋巴瘤16例（10%），多發(fā)性骨髓瘤16例（10%）；男 110 例，女 48 例，男∶女=2.3∶1；年齡 10～71 歲，平均40歲。全部患者外周血小板＜20×109/L。A組為輸注血小板≤5次，共 80例，分為 1、2、3組，其中 1組為 1次 35例，2組為2～3次28例，3組為4～5次27例。B組為輸注血小板＞5次，共 78例，分為 4、5、6組，其中 4組為 6～8次 43例，5組為 9～12次18例，6組為13～16次17例。

1.2 方法

1.2.1 出血癥狀與程度 0級為無出血癥狀；1級為皮膚出血點或輕度瘀斑，輕度牙齦出血或鼻出血，鏡下血尿，或大便潛血陽性；2級為皮膚大片瘀斑及注射部位血腫、牙齦出血或鼻出血不止、肉眼血尿、黑便、眼底出血、顱內(nèi)出血。

1.2.2 血小板采集 158例次所輸注機采血小板均由郴州市中心血站提供。應(yīng)用MCS+血細(xì)胞分離機采集，每袋容量約200 ml，含血小板數(shù)≥2.5×1011。

1.2.3 血小板輸注指征 符合下列任何一項：①有皮膚出血點、紫癜、鼻出血、血尿、消化道出血等癥狀；②血小板計數(shù)＜20×109/L。

1.2.4 輸注方法 輸注前復(fù)查每袋供者的血小板血型及患者ABO血型，相合者輸注，不做血小板配型，機采血小板懸液一般在24 h內(nèi)輸注，所有例次患者每次輸注量為1袋。

1.2.5 療效評估 根據(jù)CCI值評估血小板輸注實際應(yīng)用效果。CCI計算公式：糾正的血小板增加值（×109/L）=輸血小板增加值×體表面積（m2）/輸入的血小板總數(shù)。體表面積=0.006 1×身長（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9。 輸注血小板后 1 h CCI＜7.5 和（或）18～24 h CCI＜4.5，即為 PTR。 本組患者每例患者分別在輸注前、輸注后1 h手工查血小板計數(shù)。本研究測算1 h后血小板 CCI（corrected count increment，CCI），評估輸注療效，是否出現(xiàn)PTR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血程度分級比較

見表1。由表1可知，兩組出血程度分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組出血程度分級比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the bleeding symptem grade in two groups[n(%)]

2.2 兩組血小板輸注次數(shù)及有效率、PTR率的比較

見表2、3。由表2可知，1組與其余組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2、3 組與 4 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。由表3可知，兩組PTR率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組血小板輸注次數(shù)與有效率比較Tab.2 Comparison of the platelet transfusion times and effective rate in two groups

表3 兩組PTR率比較Tab.3 Comparison of the PTR rate in two groups

3 討論

臨床上治療血液腫瘤時常采用化療治療，期間或化療后可出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象、外周血小板計數(shù)減少，采用血小板輸注、使用細(xì)胞集落剌激因子等治療手段，期間就有可能出現(xiàn)PTR現(xiàn)象。PTR指輸入患者體內(nèi)的血小板被迅速破壞，患者外周血血小板計數(shù)未能相應(yīng)地增加，從而未能防治因血小板數(shù)量不足或血小板止血功能障礙引起的出血。反復(fù)輸注血小板的患者，PTR的發(fā)生率為30%～70%[1]。PTR指患者在輸注血小板后沒有產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，即輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短，CCI或血小板恢復(fù)百分率（percent platelet recovery，PPR%）很低[2]。影響血小板輸注效果的因素很多，包括各種非免疫因素如發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、骨髓移植（BMT）、脾大和藥物等。發(fā)熱是引起PTR的獨立因素，可能是在感染階段，血小板隱蔽抗原暴露，吸附抗體形成免疫復(fù)合物，被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，結(jié)果受者輸入的血小板很快被破壞消耗，輸注療效下降，因此臨床上要求在體溫下降后再輸注血小板。

反復(fù)多次輸注血小板導(dǎo)致PTR則主要是因為免疫因素。血小板攜帶的抗原可分為兩大類，一類是非特異性抗原人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）[3]。 輸全血或含有白細(xì)胞成分的成分血后，受者體內(nèi)可能產(chǎn)生同種異型HLA抗體，再次輸入血小板時，供者血小板HLA類抗原與受者體內(nèi)相應(yīng)的同種抗體結(jié)合，血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞導(dǎo)致PTR。另外血小板膜上的HLA抗原性較強，輸入隨機血小板后，約有2/3的患者產(chǎn)生HLA抗體，多次輸注血小板導(dǎo)致HLA抗體陽性率升高。有研究表明輸血10次以上者，HLA抗體的陽性率為30%～85%。梁志偉等[4]報道PTR率為44.14%，HLA抗體表達(dá)高達(dá)29.12%，這與其他文獻(xiàn)報道基本一致。

反復(fù)多次輸入血制品，極易產(chǎn)生HLA抗體，且抗體的產(chǎn)生與輸注次數(shù)呈正比關(guān)系。有報道80.0%～90.0%的PTR為HLA抗體引起。另外5.0%～8.0%因為血小板特異性抗原（HPA）的抗體導(dǎo)致，HPA常和HLA共存。 Bajpai等[5]檢測50例多次輸全血的患者，發(fā)現(xiàn)輸血后3～4周產(chǎn)生HPA者占66%，既往有輸血史和妊娠史者產(chǎn)生HPA的幾率明顯增高。血小板輸注后免疫抗體的產(chǎn)生與輸入白細(xì)胞的數(shù)量相關(guān)，當(dāng)輸注的血液制品白細(xì)胞＜5×106時，可有效地預(yù)防或減少輸注無效的發(fā)生。如果每次輸入的血液制品中白細(xì)胞數(shù)量能控制在（10～15）×104之內(nèi)，HLA 抗體可從 40%～50%降至10%～20%[6]。本組158例患者中，有78例為血小板輸注＞5次的惡性腫瘤患者，其PTR發(fā)生率為48.7%，遠(yuǎn)高于輸注血小板≤5次的A組患者20.0%，且隨著輸注次數(shù)增多，其有效率顯著降低。

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[4]梁志偉,余仲茍,李玉巧.65例血小板輸注無效患者相關(guān)因素分析[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2005,2(11):62-63.

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[6]戴云,高國靜,李愛萍.機采血小板供者采前血小板計數(shù)與全血處理量的關(guān)系[J].中國輸血雜志,2004,17(1):31-32.