甲基潑尼松龍短期沖擊對心肺復蘇后患兒腦血流的影響

龐 隱

（山東省濟寧市第一人民醫院兒科，山東濟寧 272011）

甲基潑尼松龍為人工合成的糖皮質激素，可擴散透過腦細胞膜，控制多種原因引起的腦水腫[1]。本文中筆者采用無創經顱多普勒超聲儀（TCD）動態觀察27例心肺復蘇后患兒應用甲基潑尼松龍前后TCD頻譜及血流速度的變化，以了解甲基潑尼松龍對小兒復蘇后腦血流的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例均為2007年8月～2009年6月就診于我院兒科急診或PICU的患兒，其中，男18例，女9例；年齡4個月～13歲，平均3.5歲。均以呼吸緩慢、淺弱、抽涕樣等無效呼吸或呼吸停止，心率下降至同齡兒童平均水平50%以下為心肺復蘇指征。心肺復蘇原因：重癥病毒性腦炎7例，嗆奶、急性喉炎、溺水各2例，藥物中毒、感染性休克各3例，重癥肺炎6例，膈疝術后、手足口病各1例。所有患兒均已排除腦血管出血、顱內占位等明顯雙側腦血流不對稱的情況。根據應用甲基潑尼松龍沖擊治療前TCD舒張期血流頻譜，將患兒分為兩組：A組12例，舒張期血流消失或反流，指舒張期血流＜10 cm/s或舒張期血流全部及部分反流；B組15例，舒張期血流呈正向，指舒張期血流＞10 cm/s。

1.2 治療方法

患兒復蘇后24 h內，血壓維持基本正常時開始靜脈滴注甲基潑尼松龍治療，劑量 10～20 mg/（kg·d），分 2 次滴注，連用2 d。使用甲基潑尼松龍前及使用完末次后8 h進行腦血流檢測。

1.3 檢測方法

使用DWL TCD儀，以左側大腦中動脈（MCA）與頸內動脈顱外段（EICA）為參照血管。將2.0 MHz探頭置于左顴弓上方、眼眶外緣及耳朵之間的顳窗，調整探頭位置以獲取最佳血流信號。觀察指標：治療前后MCA和EICA的收縮期峰流速（Vp）、舒張期流速（Vd）、平均流速（Vm）、脈動指數（PI）。TCD正常值參考《實用經顱多普勒超聲學》的診斷標準[2]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組用藥前后EICA腦血流動力學變化

結果見表1。由表1可知，A組靜脈滴注甲基潑尼松龍后30 min，Vp、Vd、Vm、PI與用藥前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。B組靜脈滴注沖擊劑量甲基潑尼松龍30 min后EICA的Vd增加，與用藥前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Vp、Vm、PI與靜滴前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組用藥前后EICA腦血流動力學變化（cm/s）、PI的比較（±s）Tab.1 Comparison of kinetics change of brain blood flow(cm/s),PI for EICA before and after drug in two groups(±s)

表1 兩組用藥前后EICA腦血流動力學變化（cm/s）、PI的比較（±s）Tab.1 Comparison of kinetics change of brain blood flow(cm/s),PI for EICA before and after drug in two groups(±s)

A組組別 例數 用藥情況12 B組15用甲基潑尼松龍前用甲基潑尼松龍后P值用甲基潑尼松龍前用甲基潑尼松龍后P值Vp 70±24 69±25＞0.05 99±21 103±26＞0.05 Vd-16±24-15±22＞0.05 30±10 37±12＜0.05 Vm 26±13 26±10＞0.05 79±27 92±25＞0.05 PI 2.38±0.25 2.40±0.27＞0.05 1.21±0.27 0.92±0.21＞0.05

2.2 兩組用藥前后MCA腦血流動力學變化

結果見表2。由表2可知，A組靜脈滴注甲基潑尼松龍后30 min，Vp、Vd、Vm、PI與用藥前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。B組靜脈滴注沖擊劑量甲基潑尼松龍30 min后，MCA的Vd、Vp、Vm增加，PI降低，與靜滴前比較，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。

表2 兩組用藥前后MCA腦血流動力學變化（cm/s）、PI的比較（±s）Tab.2 Comparison of kinetics change of brain bloodstream(cm/s),PI for MCA before and after drug in two groups(±s)

表2 兩組用藥前后MCA腦血流動力學變化（cm/s）、PI的比較（±s）Tab.2 Comparison of kinetics change of brain bloodstream(cm/s),PI for MCA before and after drug in two groups(±s)

A組組別 例數 用藥情況12 B組15用甲基潑尼松龍前用甲基潑尼松龍后P值用甲基潑尼松龍前用甲基潑尼松龍后P值Vp 71±34 68±35＞0.05 129±35 141±36＜0.05 Vd-17±23-16±21＞0.05 49±22 60±25＜0.05 Vm 26±15 25±14＞0.05 78±28 92±30＜0.05 PI 2.78±0.51 2.64±0.49＞0.05 1.19±0.25 0.93±0.25＜0.05

3 討論

心肺復蘇后腦灌注再損傷是復蘇后期治療的重點，而對腦血流動力學的變化的監測則是反映腦灌注情況的重要信息來源。TCD能夠于床邊或搶救現場進行快速、安全無創的檢查，提供頸部及顱底大血管頻譜形態和血流速度等數據。Lewis等[3]研究發現，MCA峰值流速與腦血流的相關系數是0.76，MCA是頸內動脈的直接延續，約供應大腦半球所需血流量的80%可以大體反映頸內動脈系統幕上血流情況，而EICA可以反映頸內動脈顱前段的血流情況，筆者常用MCA/EICA作為腦血流變化的指標。

本研究顯示，復蘇后患兒多可表現不同程度的顱內高壓TCD的現象。B組Vd稍有降低，但持續正向舒張期血流，PI輕度升高，TCD頻譜大致正常。此組患兒多可逐漸恢復，神經系統預后良好。由此可以認為，輕度顱內高壓以Vd下降為主。A組復蘇后患兒出現Vd＜10 cm/s至消失或舒張期反流，可以觀察到嚴重顱內高壓，Vp也下降。當顱內壓急劇增高，水平超過心臟舒張壓水平時，舒張壓血流可消失甚至出現反流現象。A組病例的病程沒有隨腦血流改善而獲明顯改善，最高Glasgow評分除1例外均＜7分，大部分患兒因療效差放棄治療或死亡。提示單純收縮血流型、極小收縮波或舒張期反流型TCD頻譜圖形與嚴重腦損傷密切相關[4]，患者預后不良。

甲基潑尼松龍是近年來新合成的一種中效糖皮質激素，其抗感染作用強，水鈉潴留少，可減少炎癥滲出、解痙、改善血管通透性及微循環作用。目前國外對其研究主要集中在脊髓及顱腦損傷方面。大量研究發現，損傷后給予較大劑量的甲基潑尼松龍，無論動物實驗還是臨床試驗均顯示有明顯的腦保護作用。目前甲基潑尼松龍沖擊治療對心肺復蘇后的機制不清，可能為：逆轉Th1/Th2失衡，縮短嗜酸粒細胞生存時間，減少釋放血清嗜酸性陽離子蛋白等堿性蛋白，減少IL-2及TNF-α等過量產生[5]，從而緩解因免疫功能失調所致的免疫損傷。此外甲基潑尼松龍可減少免疫復合物的生成，加速免疫復合物的清除，穩定溶酶體膜以減少溶酶體釋放，提高血管對兒茶酚胺的敏感性，以增加血管壁張力及致密度，減少水腫和血管內皮損傷[6]。

本研究中B組患兒靜脈滴注大劑量甲基潑尼松龍后E ICA和MCA的流速、PI變化提示腦灌注改善早期以舒張期血流量增加為主。腦舒張期血流與心動周期的舒張期相對應，主要受血管阻力影響，是反映顱內壓力的敏感指標，故Vd增加，提示甲基潑尼松龍有降顱壓、改善腦血流作用。此外，甲基潑尼松龍可降低血管阻力、主要對MCA起作用。A組靜注甲基潑尼松龍前后流速、PI比較結果提示對Vd接近零或舒張期反流患兒，甲基潑尼松龍難以發揮調節腦血流的作用。此現象可能與嚴重顱內高壓時腦小動脈、毛細血管、小靜脈受壓明顯，管腔狹窄，血管阻力顯著增加，腦血流自動調節功能逐漸喪失有關。

綜上所述，腦損害較輕的患兒應用甲基潑尼松龍短期沖擊治療可改善腦灌注，而對于腦損害嚴重的患兒短期甲基潑尼松龍沖擊治療對于腦灌注的調節作用不大。

[1]宮欽志,朱誠,徐仁寶,等.大鼠創傷性腦水腫腦胞液中糖皮質激素受體的變化[J].第二軍醫大學學報,2007,46(3):50-52.

[2]焦明德.實用經顱多普勒超聲學[M].北京:北京醫科大學、協和醫科大學聯合出版社,1995:238-239.

[3]Lewis LM,Stothert JC Jr,Gomez CR,et al.A noninvasive method for monitoring cerebral perfusion during cardiopulmonary resuscitation[J].J Crit Care,1994,9(3):169-174.

[4]Stefan L,Uwe K,Hans-Walter P,et al.Mannitol,but not allopurinol,modulates changes in cerebral blood flow,intracranial pressure,and brain water content during pneumococcal meningitis in the rat[J].Crit Care Med,1996,24(11):1874-1880.

[5]Fukakusa M,Bergeron C,Tulic MK,et al.Oral corticosteroids decrease eosinophil and CC chemokine expression but increase neutrophil,IL-2,and IFN-gamma-inducible protein 10 expression in asthmatic airway mucosa[J].Allergy Clin Immunol,2005,115(2):280-286.

[6]Kapucu LO,Serdaroǎlu A,Okuyez C,et al.Brain single photon emission computed tomographic evaluation of patients with childhood absenceepilepsy[J].Child Neural,2003,18(8):542-548.