宮頸上皮內瘤變錐切術后復發因素的分析

毛英姿

（湖南省懷化市第五人民醫院婦產科，湖南懷化 418000）

宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是浸潤性宮頸癌的癌前病變，如不及時治療，約66%的CINⅡ/Ⅲ級進展為原位癌，2%進展為浸潤癌[1]。因此，及時處理早期發現的CIN在降低宮頸癌發病率中具有重要意義。據美國陰道鏡宮頸病理學會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）制定的CIN處理指南提出，對于陰道鏡滿意的CINⅡ/Ⅲ級患者，可采取宮頸錐切術[1]。宮頸錐切術操作簡單、創傷小、出血少，切除組織可病檢，可保留子宮及生育能力，是CIN治療的最主要方法，然而近年來發現，宮頸錐切術后仍有一定的CIN復發率，影響治療效果。本文回顧性分析我院宮頸錐切術治療CIN患者的相關資料，探討CIN復發的相關危險因素，為CIN復發的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年6月入住我院行宮頸錐切術治療的CIN患者為研究對象。納入標準：①行陰道鏡及宮頸細胞學檢查，CIN診斷明確，并按照宮頸上皮內瘤樣病變診斷處理規范分為CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級；②行宮頸錐切術治療的患者，包括冷刀錐切和LEEP錐切；③隨訪期超過1年的患者。排除標準：①臨床資料不完整，不能進行復發因素分析的患者；②失訪的患者。共入選患者173例，均已婚，年齡25～61歲，平均（39.6±8.2）歲。其中CINⅠ級61例，為持續Ⅰ級或不變隨訪的部分患者，CINⅡ級64例，CINⅢ級48例。行冷刀錐切者38例，LEEP手術者135例。

1.2 隨訪及復發的判定方法

CINⅠ級患者術后3個月時隨訪，以后每年隨訪1次。CINⅡ、Ⅲ級術后3個月時隨訪，以后每3～6個月隨訪1次，隨訪至2年后陰性，則每年隨訪1次。隨訪主要觀察宮頸恢復情況，并行陰道鏡檢查和宮頸細胞學檢查。以治療后6個月無CIN病變存在，但其后發現CIN者定義為復發。

1.3 復發的危險因素

收集各種可能造成CIN宮頸錐切術后復發的危險因素，包括患者的年齡、患者本人及配偶是否吸煙、CIN病變的級別、手術的方式、術后切緣陽性、頸管腺體累及、患者是否絕經等因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。數據以均數±標準差（±s）表示。復發危險因素的分析首先采用單因素分析，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。經單因素分析有意義者再采用非條件Logistic回歸分析確定最終的危險因素。以雙側P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 復發情況

本組173例行宮頸錐切術治療的患者隨訪期內共發現21例復發，復發率為12.1%。21例復發的患者中，15例在術后6個月～1年內發現，占72.0%；3例在術后1～2年內發現，占14.3%；3例在術后隨訪2年后發現，占14.3%。復發時間呈非正態分布，最短6個月，最長23個月，中位時間9個月。

2.2 復發因素的單因素分析

將可能造成CIN宮頸錐切術后復發的危險因素納入，進行單因素分析，見表1。由表1可知，患者的年齡、是否存在主動或被動吸煙、手術切緣的情況、頸管腺體累及及患者是否絕經是CIN宮頸錐切術后復發的可能危險因素；而CIN術后的復發與CIN病變的級別，或手術方式無關。

表1 復發因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of risk factors of relapse

2.3 復發因素的多因素Logistic回歸分析

進一步多因素分析顯示，患者的年齡、吸煙情況、切緣陽性情況及頸管腺體累及是CIN宮頸錐切術后復發的獨立危險因素，即高齡者、存在主動或被動吸煙、切緣陽性者、頸管腺體累及者及絕經者容易造成CIN術后復發。見表2。

表2 復發因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of multifactor recurrence

3 討論

文獻報道，CIN宮頸錐切術后復發率為3.03%～47.30%[2-3]。本組173例行宮頸錐切術治療的患者隨訪期內共發現21例復發，復發率為12.1%，與文獻報道相一致。較高的術后復發率嚴重影響了宮頸錐切術的治療質量。本組通過回顧性研究，分析CIN宮頸錐切術后復發的相關危險因素，為臨床診治提供參考。單因素和多因素分析結果顯示CIN宮頸錐切術后復發和患者的年齡、吸煙情況、切緣陽性情況及頸管腺體累及情況等因素相關。年齡越大，復發的風險性越高。Petorius等[4]對2 490例CIN錐切術后患者進行隨訪，平均26.4個月，其復發率按年齡＜20歲、20～29歲和≥30歲，分別為0.4%、1.7%和2.7%（P=0.045）。年齡和CIN的復發呈明顯的相關性，這一結果與本研究結果相似。本研究中單因素分析顯示CIN的復發和是否絕經有關，而在多因素分析中，是否絕經不再是影響CIN復發的危險因素，這可能是絕經因素和患者的年齡因素密切相關，而年齡才是影響CIN復發錐切術后復發的獨立危險因素。

有研究表明，吸煙和被動吸煙可引起宮頸黏膜上皮內高濃度尼古丁及N-亞硝胺聚集[5]。一方面，增加病毒DNA整合到宮頸上皮細胞DNA中的危險性，另一方面，可以抑制宮頸局部的免疫反應有利于HPV持續性感染存在，誘發CIN病變發展。因此，本組將患者本人及配偶是否吸煙作為一個可能的危險因素納入分析，結果顯示主動或被動吸煙是造成CIN復發錐切術后復發的獨立危險因素。這一結果也提示，CIN錐切術后應禁煙，當然女性患者被動吸煙者為多。本組中幾乎全部的患者均為配偶吸煙而被動吸煙。因此CIN錐切術后也應勸導患者配偶最好能夠戒煙。

切緣陽性也是CIN錐切術后復發的獨立危險因素。Ghaem-maghami等[6]收集了英國1960年1月1日～2007年1月31日發布的病例進行研究。3 335例切緣陽性術后復發或殘留為597例 （19%），而12 493例切緣陰性病例318例復發（3%）。本組切緣陽性術后復發率為47.6%，而切緣陰性術后復發率為17.1%，切緣陽性較陰性復發的風險比為2.667。切緣的病變陽性，主要與病變范圍較大、病變嚴重不易切除完全有關。因此對于年齡較大的、無生育要求的、病變又較為嚴重者可考慮采取子宮切除術。本研究也顯示，頸管腺體累及者也是造成CIN術后的復發獨立危險因素。

另外，Alonso等[7]對于203例CINⅡ～Ⅲ的患者行LEEP錐切治療進行隨訪，發現有36例（17.7%）殘留或復發，HRHPV載量（＞1 000 RLU）病灶殘留或復發率為31.8%，對應載量（＜1 000 RLU）復發率為 9.4%（P=0.005）。高危型 HPV 不但與CIN的發生有關，而且與CIN錐切后復發有關，并且高載量的HR-HPV更易復發。本組僅對少數患者進行了HPV的檢測，因此未能進行HPV感染對CIN錐切術后復發的危險因素進行分析，這有待于進一步研究。

總之，本研究結果提示患者的年齡、吸煙情況、切緣陽性情況及頸管腺體累及情況是CIN宮頸錐切術后復發的獨立危險因素。高齡者、存在主動或被動吸煙、切緣陽性者、頸管腺體累及者及絕經者容易造成CIN術后的復發。針對以上的危險因素，采取相應的措施，可以盡量減少錐切術后CIN的復發，提高治療效果。

[1]Wright TC,Cox JT,Massad LS,et al.2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia [J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(1):295-304.

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[4]Petorius GR,Peterson P,Azizi F,et al.Subsequent risk and presentation of cervical intraepithelial neoplasia(CIN)3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(5):1260-1265.

[5]Baytur YB,Ozbilgin K,Cilaker S,et al.A comparative study of the effect of raloxifene and goserelin on uterine leiomyoma volume changes and estrogen receptor,progestemne receptor,bcl-2 and p53 expression immunohistochemically in premenopausal women [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,135(1):94-103.

[6]Ghaem-maghami S,Sagi S,Majeed G,et al.Incomplete excision of cervical tntraepithelial neoplasia and risk treatment failure:a mela analysis[J].Lancet Oncol,2007,8(11):985-993.

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