86例腦卒中并發肺栓塞臨床診治分析

李天倉，張秀芝

（1.河南省南陽市油田總醫院，河南南陽 473132；2.河南職工醫學院病理教研室，河南鄭州 451191）

腦卒中是神經內科常見病、多發病，是21世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高發病率、高誤診率和病死率的特點。為了減少腦卒中并發肺栓塞的發生，我們對86例腦卒中并發肺栓塞病例進行了深入的分析，現匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自我院2006年1月～2010年1月收治的86例腦卒中并發肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年齡48～81歲，平均年齡69.2歲。所有腦卒中患者均符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準。其中腦出血患者41例，腦梗死患者29例，蛛網膜下腔出血16例。

1.2 臨床癥狀及體征

對86例腦卒中并發肺栓塞患者臨床癥狀及體征進行總結，具體見表1。

表1 臨床癥狀及體征

1.3 輔助檢查

1.3.1 心電圖檢查 出現異常為77例，占89.53%。其中竇性心動過速61例，胸前導聯T波改變36例，S l QⅢTⅢ征21例，順鐘向轉位10例，aVR導聯出現終末R波18例，房性心律失常15例，右束支傳導阻滯14例，左胸導聯ST段下降8例，室性期前收縮5例，肺性P波7例。

1.3.2 彩色多普勒超聲心動圖檢查 肺動脈高壓49例，右心室擴大37例，右心室運動幅度減低14例。9例發現上腔靜脈血栓；下肢靜脈彩超發現52例（60.46%）患者有深靜脈血栓形成。

1.3.3 D-二聚體測定 >500 μg/L者 79例，陽性結果占91.86%；7例結果陰性。

1.3.4 螺旋CT肺動脈造影 所有患者均經螺旋CT肺動脈造影確診，血栓部位為右肺動脈20例，右上肺動脈3例，右上+右下肺動脈21例，左肺動脈5例，左上+左下肺動脈14例，右下+左下肺動脈11例，右肺動脈+左上肺動脈12例。

1.4 治療方法

明確診斷的急性肺栓塞患者進行休息、吸氧、鎮靜、強心、升壓、改善循環等基礎治療；同時行溶栓和抗凝，行重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療(rt-PA組)：先予普通肝素5 000 U靜脈注射，隨即rt-PA 100 ng靜脈滴注2 h，再予普通肝素靜脈滴注72 h，期間監測活化部分凝血活酶時間比率(APTT-ratio)為115～215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，連用4 d，同時口服華法令，使凝血酶原時間比率(PT-ratio)保持在210～310，華法令口服至少6個月。

2 結果

所有病例給予積極救治，治愈和好轉80例，占總例數的93.02%；死亡6例，占總例數的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。

3 討論

急性肺栓塞(PTE)是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞。具有高發病率、高誤診率和病死率的特點，據國外報道，PTE的年發病率約為0.05%。未經治療的肺栓塞病死率為25%～30%，而得到及時診斷和治療后病死率仍達到2%～8%，嚴重影響患者的生活質量和工作能力。肺栓塞臨床表現多樣，癥狀和體征無特異性，可以從無癥狀到血流動力學不穩定，甚至發生猝死，這是延誤診治的主要原因。

腦卒中神經內科常見病、多發病，是2l世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一，具有高致殘率、高病死率的特點。隨著社會的發展，生活質量的改善，我國步入老齡化社會，腦卒中發病率明顯增高，已經引起廣泛社會關注。由于腦卒中患者的肢體功能障礙，長期臥床，導致血液循環減慢、機體處于高凝狀態，極易導致深靜脈血栓形成，造成急性肺栓塞。

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物[3]，為一個特異性的纖溶過程標志物，在血栓栓塞時血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高，為非特異性指標，本組病例D-二聚體陽性結果占91.86%，說明在臨床癥狀可疑急性肺栓塞，D-二聚體陽性應高度懷疑急性肺栓塞存在，但D-二聚體≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。

溶栓治療是治療急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注[4]，是目前臨床治療急性肺栓塞的溶栓方法。采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），其具有纖維蛋白特異性，溶栓作用強，半衰期短，減少了出血的不良反應。抗凝治療在急性肺栓塞治療中占有重要的地位，可有效防止血栓再形成和復發，需與溶栓治療并舉。抗凝劑首選普通肝素或華法林鈉。

對腦卒中患者應加強機械性預防措施，注意早期患肢的被動活動，對于神志清楚的腦卒中患者，協助患者早期床上主動或被動活動患肢，并逐漸增加活動量，活動循序漸進，預防下肢深靜脈血栓形成。抬高靜脈回流，消除影響靜脈回流因素。

對于缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應給予低劑量普通肝素或低分子肝素，進行積極有效的抗凝，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發生[5]，但用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險，并配合機械性預防措施；出血性腦卒中患者如無禁忌證，應使用機械性預防措施。

總之，通過我們對本組病例進行總結分析，對于腦卒中患者應積極應用有效的抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發生，并早期進行機械性預防措施；及早明確診斷急性肺栓塞，積極進行溶栓和抗凝，減少患者的病死率和致殘率，改善患者的生活質量。

[1]張維君,溫紹君,馬涵英,等.肺栓塞治療手冊[M].北京∶人民衛生出版社,2002∶82-87.

[2]楊如璽,楊秀枝.急性肺動脈栓塞28例的診療體會[J].第三軍醫大學學報,2005,27(12)∶1307-1308.

[3]程顯聲.急性肺栓塞的現代診斷與治療(1)[J].中國臨床醫生,2003,31(5)∶16-17.

[4]白明,張斗霞.肺栓塞的診斷進展[J].臨床內科雜志,2004,21(7)∶298.

[5]程顯聲.急性肺血栓栓塞癥的當代溶栓療法[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(6)∶364.