PET/CT定位指導下的IMRT與常規放療對非小細胞肺癌聯合同步化療的臨床研究

邢曉波 ，張美蓮 ，王宗站 ，周 宓 ，楊金霞

（1.山東省青島市腫瘤醫院放療一科，山東青島 266042；2.山東省青島市腫瘤醫院檢驗科，山東青島 266042）

通常，精確放療的實施依賴于以CT定位為主的影像學，然而CT在勾畫靶區時所提供的信息往往不能滿足其臨床要求[1]。臨床研究表明，18F-FDG-PET/CT能準確提供原發灶的解剖和功能信息[2]，根據PET/CT結果勾畫靶區，其可靠性及臨床意義更大。PET/CT定位指導下的IMRT治療局部晚期非小細胞肺癌可以更精確地勾畫放療靶區，減輕放療反應，提高患者的生存質量，提高患者的生存率。同步放化療是一種新的綜合治療模式，對NSCLC有較佳的療效，本文對NSCLC患者接受PET/CT定位指導下的IMRT和常規放療的療效和放療反應進行初步的比較和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年12月～2010年6月我院放療中心收治的患者，病理證實為NSCLC，接受IMRT的30例（實驗組）和常規放療組38例（對照組），共68例，其中，男37例，女31例；腺癌42例，鱗癌24例，大細胞癌2例；所有患者卡氏評分≥80分。

1.2 常規放療方法

常規放療同步化療組38例采用常規X線模擬定位，治療采用高能X線前后兩大野照射，放療劑量達40 Gy后，再避開脊髓給予前后兩斜野加量照射，總劑量達到60 Gy，分30次，6周完成。靶區包括腫瘤床、縱隔、同側肺門和隆突。

1.3 PET/CT定位指導下的IMRT

檢查前患者空腹6 h以上，測定血糖在正常范圍后經肘靜脈注射顯像劑，仰臥于碳纖維三維適形放療（3D-CRT）定位床上并真空氣墊體位固定。在平靜呼吸下先行CT定位掃描，隨后對相同范圍進行PET圖像采集，并用CT數據進行PET圖像的衰減校正。掃描結束后將PET/CT數據傳輸到TPS工作站。利用PET/CT融合圖像，由放療科醫師和物理師共同勾勒靶區，GTV為臨床和影像學檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發腫瘤和區域轉移的淋巴結，CTV腺癌GTV外放8 mm，鱗癌 GTV 外放 6 mm，PTV 為 CTV 外放 1.0～1.5 cm。同時勾畫雙肺、食管、心臟、脊髓等重要器官，共面和（或）非共面照射，通過BEV和REV設計照射野，通常以PTV幾何中心為射野等中心，采用5～7個適形野，采用劑量體積直方圖進行優化，95%等劑量面在橫斷面、冠狀面和矢狀面上包括PTV不低于95%，PTV內部劑量差異為±7%，重要組織器官受照射劑量均在可接受范圍之內，雙肺V20≤25%，食管劑量≤50 Gy，心臟V40≤20%，脊髓劑量≤40 Gy。治療計劃完成后使用1 cm寬（射野等中心處）多葉光柵，在Elekta Precise直線加速器上進行各項驗證，確保各治療參數無誤后執行治療計劃。放療2.0 Gy/次，總劑量為60 Gy/6周。

1.4 同步化療方法

采用 TP、EP、NP、GP方案，21 d為 1個周期，共化療 2個周期，放療結束后，繼續化療，共進行4～6個周期。

1.5 對癥支持治療

同期放化療期間除配合化療輸液支持外，需要者適當補充能量。化療后血象偏低者應用升白細胞藥物。預防嘔吐藥物使用要足量充分，出現食管炎等癥狀及時處理，必要時給予禁食輸液或插管鼻飼。合并炎癥感染者應用5～7 d抗生素治療。預防放射性食管炎和放射性肺炎，加用地塞米松。

1.6 療效評價

按WHO腫瘤放療評價標準評價，近期療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病變穩定（SD）、病變進展（PD），總有效率=CR＋PR。遠期療效隨訪1、2年生存率。放療不良反應采用RTOG標準評估。

1.7 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析。采用χ2檢驗，生存率計算采用Kaplan-Meier法，差異檢驗采用Logrank法。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較

PET/CT定位指導下IMRT同步化療組（實驗組）中，CR 11 例，PR 16 例，總有效率（CR＋PR）為 90.0%；常規放療同步化療組（對照組）中，CR 4 例，PR 13 例，總有效率（CR＋PR）為57.9%。 兩組比較，差異有統計學意義（χ2=8.583，P＜0.05）。

表1 兩組治療后近期療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the short-term curative effect after treatment in two groups[n(%)]

2.2 兩組遠期療效比較

末次隨訪時間是2010年6月，隨訪率為100%，PET/CT定位指導下IMRT同步化療組（實驗組）1、2年生存率分別為76.6%、53.3%，常規放療同步化療組（對照組）1、2 年生存率分別為 65.8%、44.7%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的生存曲線見圖1。實驗組生存率略高于對照組，但 log-rank 檢驗差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組放療不良反應比較

兩組主要放療不良反應見表2。放射性皮膚反應、放射性食管炎和放射性肺炎兩組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；白細胞降低、體重變化例數略多于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者放療不良反應比較（例）Tab.2 Comparison of radiotherapy adverse reactions in two groups(case)

3 討論

目前，不能手術的晚期NSCLC的治療仍然是一個臨床難題，單純放療效果較差，中位生存期為8～10個月，5年生存率僅為2.0%～7.0%，治療失敗的主要原因為原發灶未控制和遠處轉移。因此，研究如何提高NSCLC的腫瘤局部控制率和降低遠處轉移率具有重要的臨床意義。同步放化療作為一種新的綜合治療模式在不能手術的Ⅲ期NSCLC治療中已嶄露頭角，并取得了令人矚目的療效。

改進放療技術、降低嚴重的放療反應有可能是改善生存率的途徑之一[3]。局部腫瘤照射劑量不足是常規放療技術治療腫瘤失敗的原因之一，提高放射治療劑量，可提高局部控制率，部分研究顯示腫瘤局部控制者比未控制者轉移率低，生存率高[4]。

精確放療技術的實施是以精確的靶區勾畫、精確的計劃設計、精確的治療實施為基礎的，其中靶區勾畫是最基礎、最關鍵的一環[5]。18F-FDG-PET的臨床應用為肺癌診斷和治療帶來重要意義。確定三維適形放療靶區時將CT掃描圖像和18F-FDG-PET代謝顯像相結合，必定會提高靶區精度，防止病灶遺漏或減少不必要的照射范圍。

本文研究了PET/CT定位指導的IMRT同步化療與常規放療的同步化療的比較，在近期療效上，本組資料中，實驗組有效率達到90.0%，明顯優于對照組的有效率57.9%，說明PET/CT勾畫的靶區更準確，腫瘤的劑量分布更均勻，達到了更好的治療效果。在遠期療效上，實驗組1、2年生存率分別為 76.6%、53.3%，對照組 1、2 年生存率分別為 65.8%、44.7%，實驗組生存率高于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義，與王穎杰等[6]報道的1年生存率67.0%大致相仿，長期生存率有待進一步隨訪。

有研究認為同步放化療能提高局部控制率和生存率，且化療方案傾向于以順鉑為主要藥物，利用化療藥物的放療增敏作用來提高局部控制效果[7-8]，但同期放化療相應的毒副作用也會增加。適形調強放療可以提高靶區劑量并降低靶區周圍正常組織的照射劑量[9-10]，從而降低并發癥發生率。本研究顯示白細胞降低、體重變化例數略多于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；皮膚反應、放射性肺炎和放射性食管炎高于對照組（P＜0.05）。可以認為同步放化療治療局部晚期NSCLC可以相互增敏，提高了化療藥物和放射線對腫瘤細胞的殺傷作用，PET/CT定位的IMRT放射治療方案設計更加趨于精確，不僅可以縮小照射范圍、減輕放射損傷，也使提高局部治療劑量成為可能。

總之，PET/CT定位指導的IMRT同步化療與常規放療同步化療比較，近期療效和減少放療不良反應的發生方面有明顯的優勢，而其對生存率的影響，將需待更長時間的隨訪結果加以明確。

[1]Chapman JD,Bradley JD,Eary JF,et al.Molecular(functional)Imaging for radiotherapy applications∶an RTOG symposium[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,55(2)∶294-301.

[2]Schmid RA,Hautmann H,Poellinger B,et al.Staging of recurrent and advanced lung cancer with18F-FDG PET in a coincidence technique(hybrid PET)[J].Nucl Med Commun,2003,24(1)∶566-568.

[3]Rescigno J.Use of postoperative radiotherapy for node-positive nonsmall cell lung cancer[J].Clin Lung Cancer,2002,4(1)∶35-44.

[4]王綠化,殷蔚伯.非小細胞肺癌的放射治療進展[J].中國腫瘤,2001,10(2)∶93-96.

[5]Rasch C,Barillot I,Remeijer P,et al.Definition of the prostate in CT and MRI∶a multi-observer study[J].Int J Radiat Ohcol Biol Phys,1999,43(1)∶57-66.

[6]王穎杰,王綠化,王鑫,等.91例非小細胞肺癌三維適形放療的臨床分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2005,14(4)∶241-244.

[7]尹劉,姚春梅,況成國.同步放化療治療Ⅲ期非小細胞肺癌臨床研究[J].中國臨床實用醫學,2008,2(12)∶37-39.

[8]黃福喜,曹小龍.GP方案與TP方案治療晚期非小細胞肺癌的比較[J].中國現代醫生,2008,46(34)∶13-14.

[9]李建彬,范廷勇.非小細胞肺癌適形調強放療研究現狀[J].中國腫瘤,2008,17(5)∶370-375.

[10]Arriagada R,Komaki R,Cox JD.Radiation dose escalation in nonsmall cell carcinoma of the lung[J].Semin Radiat Oncol,2004,14(4)∶287-291.