關節鏡術聯合透明質酸鈉治療膝骨性關節炎

李沛

膝骨關節炎(osteoarthritis，OA)是骨科常見病，其臨床主要現為反復的關節疼痛、腫脹、活動受限、行走困難等癥狀，給患者帶來了極大的痛苦，嚴重影響了患者的生活質量。但病因和發病機制尚不明確，病變常累及關節軟骨、滑膜和軟骨下骨等組織。關節鏡作為一種微創的治療手段，具有確切的療效［1］，并且透明酸鈉關節內注射治療膝骨關節炎已應用多年。我科采用關節鏡下清理術聯合透明質酸鈉關節內注射治療膝骨關節炎，通過觀察和隨訪，旨在探討關節鏡術聯合應用透明質酸鈉，治療膝骨關節炎的療效及臨床安全性，并進行綜合性回顧分析，探討其作用和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例(均為單膝)，其中男12例，女86例，年齡46～72歲，平均56.5歲，病程2個月～8年。臨床癥狀主要為:膝關節表現為運動痛、負重痛、活動受限，逐漸發展到靜息痛或夜間痛;活動時關節有摩擦音;腫脹、關節伸屈活動受限;后期股四頭肌萎縮、關節畸形。X線分級及表現依據膝骨性關節炎X線分級標準［2］:0級(正常);Ⅰ級(輕度骨贅);Ⅱ級(明顯骨贅，關節間隙可疑變窄);Ⅲ級(大量骨贅，關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化);Ⅳ級(大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形)。本組Ⅰ級9例，Ⅱ級37例，Ⅲ級38例，Ⅳ級14例。患側膝關節均未接受過關節鏡治療，11例膝曾單行關節內注射透明質酸鈉治療，效果不佳。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉，常規順序檢查膝關節，一般按髕上囊-內外側隱窩-髕股關節-脛股關節-內外側半月板-前后交叉韌帶順序觀察關節，鏡下手術包括:充血增生的滑膜切除，清除游離軟骨碎片，剝脫的軟骨面打磨平整，游離體摘除，退變撕裂的半月板部分修整或部分切除，髁間窩成型，嚴重影響關節活動的骨贅咬除或磨平，軟骨下骨鉆孔，外側支韌帶松解及大量林格氏液關節沖洗等。放盡沖洗液，縫合傷口，膝關節加壓包扎。1周內以透明質酸鈉2 ml行關節腔內注射，以后每周行關節腔內注射1次，共注射5次。術后第一天可開始股四頭肌力量鍛煉，術后第三天可下地行走，為預防感染選用適當抗生素應用3 d，1周后行膝關節主動屈伸功能鍛煉。

1.3 療效評價 患者于治療后1、3、6個月、1年時進行隨訪，運用Lysholm膝關節功能評分進行評價療效評定，有疼痛、不穩定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行、需要支持等八個指標，滿分100分，正常應在84分以上，66～84分尚可，低于65分為差，可分為4個等級:優85分以上，良76～84分，中65～75分，差64分以下。應用SPSS 12.0統計學軟件對資料進行處理，治療前后Lysholm評分采用配對t檢驗，所得數據以均數±標準差±s)表示，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

98例患者手術過程全部順利，術后發生關節內血腫4例，均經對癥治療后痊愈。未出現嚴重并發癥。本組98例患者隨訪1年時，按Lysholm評分，優27例，良47例，中17例，差7例，優良率為75.5%。治療后所有患者關節疼痛關節功能和活動范圍均有不同程度的改善，其Lysholm評分與治療前相比差異均有顯著性(P＜0.05)，見附表1。各隨訪階段之間評分比較差異無顯著性。

表1 治療前后Lysholm評分比較±s)

表1 治療前后Lysholm評分比較±s)

注:與治療前比較P＜0.05

項目 治療前治療后1個月 3個月 6個月 1年Lysholm評分 45.9±6.8 82.2±5.4+ 85.6±6.9+ 79.8±6.0+ 75.6±5.4+

3 討論

3.1 關節鏡術的優勢作用 關節鏡下清理術可把破損的軟骨面修理平整，將損壞的半月板切除或成形，再將增生肥厚的滑膜切除，然后大量的林格氏液沖洗關節腔可將關節內游離體、組織碎片及炎性介質清理干凈，因此可以緩解疼痛的發生，對于經物理治療和藥物治療無效，且病變程度尚不需行人工關節置換的病例，關節鏡下清理術具有創傷小、恢復快、可重復手術和并發癥少的優點，從而達到減輕關節疼痛、改善關節功能的目的。

3.2 透明質酸鈉對膝骨關節炎的療效及其對關節鏡清理術后的補充作用 玻璃酸鈉對膝骨性關節炎治療作用機制:①玻璃酸鈉黏附于關節軟骨及滑膜組織表面，起保護性屏障作用;②可潤滑及緩沖關節應力從而保護軟骨，維持軟骨基質完整性，利于軟骨修復;③調整滑膜的通透性，恢復滑膜吸收功能使腫脹減退;④抑制炎性反應，緩解疼痛。因此補充外源性玻璃酸鈉，恢復滑液的潤滑功能，促進軟骨修復緩解疼痛改善關節功能，從而打破疾病的惡性循環［4］。因此術后應用玻璃酸鈉對于關節鏡具有較好的補充作用，有助于減輕疼痛，改善關節功能。

綜上所訴，關節鏡下清理術聯合透明質酸鈉關節腔內注射，是治療膝骨關節炎的一種積極、有效方法，可以明顯緩解癥狀，療效滿意，并具有安全性和可行性。

［1］VAN DEN BEKEROM MP，PATT TW，RUTTEN S，et al.Arthroscopic debridement for grade III and IV chondromalacia of the knee in patients older than 60 years.J Knee Surg，2007，20(4):271-276.

［2］呂厚山，陳堅.關節炎外科學.北京:人民軍醫出版社，2002:268-269.

［3］LYSHOLM J，GILLQWIST J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10(3):150-154.

［4］Forrester JV，Balazs EA.Inhibition of phagocytosis by high molecular weight hyaluronaet.Immunology，1980，40(3):435-446.