妊娠糖尿病篩查與監測在基層醫院的應用

單秀麗 陳瑜 孫迎春

妊娠糖尿病(GDM)的篩查在基層醫院開展較晚，每年都會遇到妊娠晚期因“死胎”入院，經檢查發現系糖尿病酮癥酸中毒導致胎死宮內，本院2008年1月至2009年12月進行GDM篩查，確診為GDM和GIGT進行圍生期監測及系統管理，改善了妊娠結局及預后。

1 資料與方法

1.1 對象 所有轄區內接受孕期保健的孕婦均為篩查對象。妊娠24～28周的孕婦及高危對象:包括糖尿病家族史、年齡＞30歲、肥胖、既往有不明原因的死胎、新生兒死亡史、畸胎史、巨大兒史、既往GDM史，本次妊娠期出現羊水過多、胎兒過大或外陰瘙癢疑陰道念珠菌感染者。

1.2 方法 在孕產期三級保健網中系統的進行GDM篩查、監測。孕婦空腹12 h后，首先查空腹血糖，后口服75 g葡萄糖(將葡萄糖溶于400 ml水中5 min內服完)，自開始服糖水計時1、2、3 h分別抽取靜脈血查血糖值。OGTT參考值為空腹:5.6 mmol/L、1 h:10.3 mmol/L、2 h:8.6 mmol/L、3 h:6.7 mmol/L。GDM診斷標準:有2項或2項以上達到或超過上述標準，即可診斷為GDM，僅一項高于正常值，診斷為糖耐量異常(GIGT)［1］。通過葡萄糖篩查試驗可及時發現 GDM及GIGT，給予正規及時治療，減少母嬰并發癥及死亡率。

2 結果

產科門診行糖尿病篩查孕婦3532例(排除孕前診斷為糖尿病，長期服用影響糖代謝藥物，合并有慢性高血壓、內分泌疾病、慢性肝病，多胎妊娠等孕婦)。其中確診為GDM或GIGT的129例，發病率為，3.65%，高于國內其他城市的發生率，但低于美國的發生率［2］。

表1

本院無糖代謝異常產婦剖宮產率為31%，巨大兒發生率11%，GDM及GIGT共129例患者中，剖宮產89人，剖宮產率為69%，巨大兒83人，發生率64%，剖宮產指征:巨大兒，胎兒宮內窘迫。

3 治療

首先對GDM孕婦實施健康教育，使孕婦了解糖尿病知識，指導孕婦飲食和體育運動，學會自我監測血糖。飲食方案的制定為根據勞動強度計算每日總熱量［3］。飲食和運動不能使血糖達到理想水平，須注射胰島素，選用速效和中效胰島素，禁用口服藥。胰島素用量按標準體重計算，約為0.2～0.7 U/kg/d，為避免出現低血糖，初始胰島素劑量應該控制在上述總量的1/3～1/2，不超過2/3，2次/d。由于早餐后抗胰島素激素水平較高，因而血糖水平升高顯著，可將胰島素每日總量的2/3用于早餐前，剩余1/3用于晚餐前，每次進餐前約30 min皮下注射，然后根據血糖監測結果進行調整，通常血糖水平每升高1 mmol/L，加用胰島素3～4U，每次調整后應觀察2～3 d再判斷療效。胰島素的劑型一般使用中效胰島素混合短效胰島素2:1制劑，每日兩次注射。如果GDM患者病情較重或者進入孕晚期，則需要使用每日正餐前注射短效胰島素，加睡前注射中效胰島素的強化降糖方案控制血糖。GDM孕婦理想的血糖控制標準為:空腹血糖控制在3.3～5.8 mmol/L，餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.0～6.7 mmol/L)。

4 根據血糖水平適時終止妊娠

①血糖控制滿意者可待其陰道分娩，需監測胎動計數，胎心音變化、臍動脈血流A/B比值，36周后應＜3.0;②血糖控制不滿意者，胎兒偏大或羊水過多，37W后肌注地塞米松10 mg，促進肺成熟。盡可能38W后終止妊娠;③糖尿病母親所生嬰兒出生后要早喂水、早哺乳，必要時應測血糖.靜脈點滴葡萄糖。本組129例患者中，因產前血糖均控制在10 mmol/L以下，出生后立即喂水或常規比例新生兒奶粉，無一例靜脈點滴葡萄糖及發生低血糖反應;④GDM母親或小兒均需進行長期隨訪并給相應指導，產后如不注意控制體重和適量運動，可能有30%據報道糖耐量降低人群中每年有1～5%發生糖尿病［4］。

5 討論

通過開展妊娠期糖尿病的篩查，本院近2年未發現因糖尿病而死胎的患者;28周以前的GDM及GIGT患者，控制飲食及胰島素應用，巨大兒的發生率及剖宮產率均低于32周以后發現的GDM及GIGT患者，因32周以后發現的GDM及GIGT患者到醫院篩查時已發生巨大兒，控制飲食及胰島素應用僅控制不發生糖尿病酮癥酸中毒及死胎，但剖宮產率仍較高。GDM篩查與監測在基層醫院的應用具有臨床意義，應重視GDM篩查與監測，降低圍產不良結局。GDM的篩查和監測工作確實是一件保證母嬰安全和降低圍產期病率的有效工作，基層醫院妊娠期糖尿病的篩查對早開展，早發現GDM及GIGT降低巨大兒發生率及剖宮產率患者具有非常深遠的意義，值得推廣且任重道遠。

［1］樂杰.婦產科學.人民銜生出版社，2007:150-154.

［2］包軍榮.妊娠糖尿病篩查的必要性探討.美國中華健康衛生雜志，2005，8(1):39-40.

［3］馮憑，矯叔華.糖尿病與妊娠.天津醫藥，1990，6(5):379-381.

［4］閏德志，孫云峰.葡萄糖篩查試驗在妊娠糖尿病中臨床應用.中原醫刊，2003，30(2):52-53.