四川省醫療機構“特殊使用”類抗菌藥物利用研究

閆峻峰（四川省醫學科學院/四川省人民醫院藥劑科，成都市 610072）

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》），抗菌藥物的臨床應用須實行分級管理，各醫療機構可結合自身實際，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將其分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”3類進行管理。由于“特殊使用”類抗菌藥物多屬新上市品種，一般具有不良反應明顯、不宜隨意應用或臨床需倍加保護，以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果，其療效或安全性方面的臨床資料尚少、或并不優于現用藥物、藥品價格昂貴等特點[1]，因此《指導原則》要求此類藥物應從嚴控制。2008年3月，衛生部辦公廳發布了“關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知”（衛辦醫發[2008]48號）（簡稱“通知”），公布了“特殊使用”類抗菌藥物目錄，要求醫療機構在應用時應嚴格掌握臨床應用指征，需經抗感染或有關專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方[2]。為減少抗菌藥物引發不良反應，避免細菌過快產生耐藥性，為衛生行政部門制定抗菌藥物應用政策提供依據，為新上市抗菌藥物提供臨床應用資料，減少昂貴抗菌藥物使用，筆者對四川省醫療機構“特殊使用”類抗菌藥物的應用情況進行了分析與評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2005年1月～2008年6月四川省46家三級醫療機構、149家二級醫療機構以及649家一級及其他醫療機構采購抗菌藥物的數量、總金額等數據。

1.2 方法

采用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）等藥物利用研究指標，對我省844家醫療機構2005年1月～2008年6月抗菌藥物的應用情況、變化趨勢等進行分析，統計各類抗菌藥物年采購金額占全部抗菌藥物年采購金額的比例及各級醫療機構年采購抗菌藥物金額的比例等。其中，DDDs＝總用藥量/該藥的DDD值。DDD值的確定，按WHO 1992年出版的ATC分類索引和《新編藥物學》（第15版）推薦的用藥劑量，部分藥品的DDD值參考藥品說明書。

2 結果與分析

2.1 抗菌藥物應用品種

“通知”中給出的抗菌藥物品種有21個[2]，2009年修訂為18個[3]。2005年，我省僅應用其中2個品種，占“特殊使用”類抗菌藥物（2009年）的11.11%；2006年，應用品種大幅提升至13個，占“特殊使用”類抗菌藥物的72.22%，是2005年的6.5倍，且連續幾年保持不變。各年度具體品種統計見表1（iv：靜脈注射；po：口服）。

表1 各年度“特殊使用”類抗菌藥物的DDDs排序統計Tab 1 Order of antibiotics for special use in terms of DDDs

由表1可知，各年度DDDs排序保持不變的有6個品種，分別是頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁鈉、帕尼培南/倍他米隆、鹽酸萬古霉素、口服伊曲康唑、兩性霉素B；DDDs排序逐年遞增的有2個藥品，分別是頭孢匹羅、美羅培南；DDDs排序逐年遞減的有3個藥品，分別是去甲萬古霉素、替考拉寧、伊曲康唑注射劑；DDDs排序變化無規律的有2個藥品，分別是伏立康唑口服制劑和注射劑。DDDs增加最大的是頭孢匹羅，由2006年的第10位增加到2008年的第7位。

2.2 抗菌藥物采購金額

各年度“特殊使用”類抗菌藥物采購金額統計見表2。

由表2可知，各年度采購金額排序基本保持不變的有美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、去甲萬古霉素、替考拉寧、伊曲康唑注射劑；呈逐步遞增趨勢的有頭孢吡肟、頭孢匹羅、鹽酸萬古霉素、伏立康唑注射劑；逐步遞減的有亞胺培南/西司他丁鈉、伊曲康唑膠囊、兩性霉素B；排序變化無規律的有伏立康唑口服制劑。采購金額所占比例逐步增加的有頭孢吡肟、頭孢匹羅、帕尼培南/倍他米隆、替考拉寧、伏立康唑注射劑、兩性霉素B、伏立康唑口服制劑；逐步遞減的有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、鹽酸萬古霉素、去甲萬古霉素、伊曲康唑膠囊、伊曲康唑注射劑。其中，頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南的采購金額排序從2006年起一直列前3位，且采購金額所占比例由2006年的64.77%上升至2008年的73.69%，升幅為8.92%。

2.3 采購金額與DDDs排序比

“特殊使用”類抗菌藥物采購金額排序與DDDs排序比統計見表3。

采購金額排序與DDDs排序之比值是反映采購金額與用藥人/次是否同步的指標，比值接近1時，表明同步較好，反之則差。從表3可知，13種抗菌藥物采購金額與其相應的DDDs排序比介于0.33～5.00之間。其中，伏立康唑口服制劑連續3年的排序比均為1.00，表明該藥的應用金額與用藥人/次同步。亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、鹽酸萬古霉素、伊曲康唑注射劑、伏立康唑注射劑3年的排序比均＜1，特別是亞胺培南/西司他丁鈉連續4年排序比均在0.33～0.67，頭孢吡肟、替考拉寧的排序比3年中有2年＜1，1年＞1，表明其用藥人/次偏少，采購金額偏高，屬于價格較貴的藥物。帕尼培南/倍他米隆、去甲萬古霉素、伊曲康唑膠囊、兩性霉素B連續3～4年的排序比均＞1，在1.09～5.00之間，特別是伊曲康唑膠囊4年的排序比由2.00增加至5.00，說明其屬于用藥頻次高而價格相對低廉、患者易于接受的品種，去甲萬古霉素、伊曲康唑膠囊、兩性霉素B是13種抗菌藥物中比較便宜的品種。

表3 “特殊使用”類抗菌藥物采購金額排序與DDDs排序比統計Tab 3 Ratio of the order of procurement value of antibiotics for special use to the order of DDDs

2.4 抗菌藥物在不同等級醫院中的應用情況

抗菌藥物在不同等級醫院中的應用情況統計見表4。

表4 各年度各級醫療機構“特殊使用”類抗菌藥物使用情況（%%）Tab 4 Utilization of antibiotics for special use in various levels of medical institutions（%%）

由表4可知，13種抗菌藥物中，69.23%（9/13）的品種在各級醫療機構均有應用，僅帕尼培南/倍他米隆在二級及以下醫療機構未應用，替考拉寧、伏立康唑在二級以下醫療機構未應用；在二級及以下醫療機構應用比例呈逐年增長趨勢的有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、鹽酸萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧和伏立康唑；二級及以下醫療機構應用量占全省應用比例在20%以上的藥物有6個，2006年頭孢匹羅在全省二級醫療機構的應用比例竟高達到72.49%，是三級醫療機構應用的2.63倍。

2.5 耐藥菌監測

衛生部全國細菌耐藥監測中心所報道的四川省2006～2007年細菌耐藥監測結果中，我省應用的11種抗菌藥物中有4種作了細菌耐藥監測[3]，包括萬古霉素、替考拉寧、頭孢吡肟和亞胺培南/西司他丁鈉。抗菌藥物細菌耐藥監測結果統計見表5。

3 討論

3.1 抗菌藥物品種情況

衛生部辦公廳“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”（衛辦醫政發[2009]38號）規定的“特殊使用”類抗菌藥物中[3]，3個第4代頭孢菌素已有2個在我省應用；碳青霉烯類抗菌藥物中，除比阿培南外，其它3個已在全省應用；多肽類與其它抗菌藥物（包括抗真菌類藥）多數已應用。對我省尚未應用的5個抗菌藥物，各級醫療機構在引進時要從嚴掌握，嚴格按照衛生部的要求經抗感染或有關專家會診同意，方可應用。

表5 抗菌藥物細菌耐藥監測結果統計Tab 5 Results of monitoring drug resistance of bacteria to antimicrobial

3.2 抗菌藥物在基層醫療機構的應用

第4代頭孢菌素頭孢匹羅的DDDs從2006年的第10位增至2008年的第7位，成為DDDs增加最多的品種；頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南的采購金額排序連續3年列前3位。亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、萬古霉素、伊曲康唑注射劑、伏立康唑注射劑采購金額與DDDs排序比連續3年＜1，特別是亞胺培南/西司他丁鈉的排序比連續4年均在0.33～0.67之間，表明這5種藥品的采購金額偏高，而用藥人/次反而偏少，屬于昂貴藥物。絕大部分抗菌藥物在各級醫療機構均有應用，特別是在二級及以下醫療機構廣泛應用。

根據抗菌藥物分級管理規定[1，3]，應用抗菌藥物時須嚴格掌握臨床應用指征，經抗感染或有關專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方。據此，相關抗菌藥物應主要在二級及以上醫療機構應用，應用于嚴重感染。但從我省的實際應用情況來看，在用的13個品種中只有3個未在二級及以下醫療機構應用，部分品種的應用比例還有逐年增高的趨勢，應引起有關衛生行政部門的高度重視，采取措施嚴格限制其在基層醫療機構應用，對其應用實行有效監管。建議組織有關專家對抗菌藥物在基層醫療機構的應用作專題調研，切實糾正不正確的應用方式。

3.3 細菌的耐藥性

根據衛生部辦公廳“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”要求[3]，對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員；對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥；對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用；對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。我省4個作了細菌耐藥監測的抗菌藥物中，某些細菌對頭孢吡肟和亞胺培南/西司他丁鈉的最高耐藥率已分別達72.1%和100%，應暫停臨床應用。衛生行政部門應加大對抗菌藥物細菌耐藥的監測力度，將在我省應用的全部抗菌藥物納入細菌耐藥監測范圍，逐步建立起我省抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施，防止耐藥性進一步增加。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2]衛生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[Z].衛辦醫發[2008]48號.

[3]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.