高位肛瘺術前MRI與臨床診斷的比較分析

潘兆春，陳邑岐，錢海華，何雯玉，陳玉根，黃繼承，曾 莉

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046）

肛瘺是臨床上一種較常見的疾病，高位肛瘺往往因內口較高難以找到，導致手術不徹底而易復發(fā)，甚至因手術不當引起肛門直腸功能損傷等后遺癥。相控陣線圈結合小視野MR掃描對軟組織有較高的分辨率，能夠清晰顯示瘺管內口位置的高低、竇道及分支管道的走向，為外科手術提供詳細的影像學解剖資料，對制定治療方案及手術計劃有著重要的指導意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

30例患者中男28例，女2例，年齡21～64歲，平均41.3歲，所有患者均有肛瘺的癥狀及體征，包括肛旁皮膚有潰口、分泌物及皮下有硬索等。

1.2 術前一般檢查

患者入院后由高年資肛腸專科醫(yī)師進行詳細的局部檢查：①肛門指診發(fā)現(xiàn)肛管直腸環(huán)僵硬；②探針檢查提示竇道侵犯或突破肛管直腸環(huán)。臨床初步判斷為高位肛瘺者入課題組，然后做MR檢查。高位肛瘺的診斷根據1994年國家中醫(yī)管理局頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》[1]。

1.3 磁共振檢查

檢查前一般無需做特殊準備。少部分顯示不滿意的，直腸腔內可放置水囊（自制改良后的三腔管，去除胃囊，留食道囊，遠端結扎，經導管食道囊內注入80～100ml生理鹽水），瘺管內不放置導管及標記。采用Siemens Avanto 1.5T超導磁共振系統(tǒng)，相控陣表面線圈，雙通道采集。囑患者平靜均勻呼吸，仰臥位掃描。常規(guī)定位后，以病變?yōu)橹行模謩e行軸位T1WI、T2WI、T2WI-FS （T2WI壓脂像）、 冠狀位 T2WI和矢狀位T2WI掃描。軸位切面與肛管垂直，冠狀位和矢狀位切面與肛管直腸軸線平行。完成所有序列掃描歷時約20min，檢查序列及參數見表1。影像學分析主要包括肛瘺主竇道的位置和內口。

表1 MR肛瘺檢查成像序列及參數

為獲得精確的肛管解剖結構及其位置關系，用上述序列進行軸位和冠狀位成像時，掃描層面分別垂直和平行于肛管的長軸。一般先通過軀體中線進行矢狀T2WI成像，以判斷肛管結構的相對位置，然后再對肛管進行冠狀面及軸位掃描。

1.5 統(tǒng)計學處理

以手術所得結果為對照，比較術前檢查與MR對肛瘺的內口和位置高低的診斷準確率，結果采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結果

肛瘺在MR圖像上的信號特點：瘺管在T1WI表現(xiàn)為低信號，在T2WI及T2WI脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號，增強掃描瘺管及繼發(fā)的膿腫壁明顯線樣或管狀強化，內口多表現(xiàn)為圓點狀強化。

術前臨床一般檢查和MR檢查對肛瘺位置、內口判斷與手術探查符合情況見表2。

表2 術前臨床和MR檢查對肛瘺位置、內口判斷與手術探查符合情況（n=30）

肛瘺侵犯位置高低的比較：30例肛瘺患者經手術探查均證實為高位，17例患者在術前一般檢查時初步判斷為高位，與手術探查結果相比其準確率為56.7%；25例患者經MR檢查初步判斷為高位，其中線形括約肌內瘺或單一主管5例，繼發(fā)瘺管或支管10例（圖1），括約肌內瘺伴膿腫8例；經肛提肌和肛提肌上瘺伴膿腫各1例（圖2a，2b），與手術探查結果相比其準確率為83.3%。χ2=0.024，P<0.05，提示MRI對肛瘺位置判斷優(yōu)于術前一般檢查。

肛瘺內口診斷的比較：30例肛瘺患者經手術探查均明確了內口，16例患者在術前一般檢查時初步判斷了內口，與手術探查結果相比其準確率為53.3%；24例患者經MR檢查初步判斷了內口，單內口15例，雙內口9例（圖3a，3b），未顯示內口6例 （圖4），與手術探查結果相比其準確率為80.0%。χ2=0.028，P<0.05，提示MR對肛瘺內口判斷優(yōu)于術前一般檢查。

3 討論

肛瘺是肛管直腸瘺的簡稱，是肛管或直腸因病理原因形成與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，隸屬祖國醫(yī)學“肛漏”范疇。根據瘺管與肛門外括約肌深部的位置關系，肛瘺可分為低位肛瘺和高位肛瘺，高位肛瘺指瘺管管道穿過外括約肌深部以上（包括深部），內口位于肛竇部位的肛瘺。高位復雜性肛瘺是外科手術中難治性疾病，在治療過程中由于瘺管內口處理不當及其竇道（支道）處理不徹底容易導致復發(fā)，并且術中可能損傷肛門括約肌導致肛門失禁，高復發(fā)率和肛門失禁是高位復雜性肛瘺主要的并發(fā)癥和后遺癥。正確找到瘺管及其分支管道和肛瘺的內口，恰當處理侵犯外括約肌深部的竇道是手術成敗的關鍵，對預防術后復發(fā)和保護肛門功能具有重要意義。

MR診斷肛管直腸區(qū)域病變的優(yōu)勢是能從矢狀位、冠狀位及橫截位獲得理想的影像圖片，充分顯示肛管直腸周圍肌肉。T1Wl能較好的反映肛管直腸周圍括約肌的解剖結構，T2WI能進行瘺管與括約肌關系的準確定位。肛瘺在T1WI表現(xiàn)為低信號，雖T1WI能顯示解剖結構，但對診斷肛瘺幫助不大，因為正常結構也往往表現(xiàn)為低信號而難以與病變區(qū)別[2]。一般在T2WI上肛瘺顯示出高信號的病變，但是由于肛管周圍有許多脂肪間隙，部分病變會與高信號的脂肪相混淆，難以準確顯示瘺管的全貌和分支，目前對于肛瘺病人的磁共振檢查，多主要通過T2WI脂肪抑制序列或STIR序列來發(fā)現(xiàn)病變，肛瘺在T2抑脂圖像上呈現(xiàn)為黑色背景下的高信號，病變很容易被發(fā)現(xiàn)[3]。常規(guī)MR掃描序列對于內口的顯示往往難以令人滿意，肛瘺本質上還是肛門直腸周圍間隙化膿性感染的慢性階段，其內口壁及瘺管壁均由富含毛細血管的肉芽組織形成，因此增強掃描可收到滿意的效果[4]，在T1WI增強圖像上瘺管呈明顯管狀強化，內口多表現(xiàn)為圓點狀強化。另外，對于肛瘺再手術的患者，可通過MR對疤痕與活動性瘺道進行區(qū)分。瘢痕組織及手術后的纖維化在T1和T2抑脂圖像上均呈低信號，在增強后無強化。活動性瘺道在T2抑脂圖像上呈高信號，在T1圖像上呈低信號，增強后病變有強化[5]。有作者在Parks等的標準基礎上將肛瘺MRI征象分為5級：1級，線形括約肌內瘺；2級，括約肌內瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管；3級，非復雜性經括約肌瘺；4級，經括約肌肛瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)性坐骨直腸瘺管；5級，經肛提肌或肛提肌上瘺伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫[6]。

當前應用于肛瘺檢查的磁共振線圈主要有兩種，一種為直腸內線圈，能夠分辨直腸周圍結構，圖像質量較高，但是也有不少缺點。首先，病人對直腸內線圈的耐受性較差，檢查對患者造成了一定的痛苦[7]；其次，采用直腸內線圈進行磁共振成像，其成像范圍受到一定的限制，尤其對于肛提肌上方的病變顯示欠佳[8]；再次，對于肛瘺的檢查采用直腸內線圈進行檢查時，容易使瘺管及膿腔內液體排空，不利于病變的顯示。另一種為現(xiàn)在大多采用的體部表面相控陣線圈，相對于直腸內線圈，病人無直腸內不適，成像的范圍較大，對肛提肌上方的病變顯示也很滿意，有研究者認為對肛瘺的檢查體線圈同樣可以達到腔內線圈的效果[9-10]。事實上，相控陣列線圈已成為MR肛瘺成像的標準方法[11]。由于正常直腸中下段處于閉合或半閉合狀態(tài)，有時常規(guī)MRI難以顯示肛管直腸與周圍組織結構的關系，本研究中部分病例采用放置直腸腔內水囊，使腸管擴張，提高病灶周圍組織結構的影像學對比度。本研究顯示MRI對內口診斷的準確率明顯優(yōu)于術前直腸指診，與文獻報道相符[12]。

本組資料顯示MR對肛瘺位置和內口判斷優(yōu)于術前一般檢查，考慮以下原因：①高位肛瘺中大多數為復雜性肛瘺，多伴有支管、或雙口、或膿腫。②MR借助其高分辨率、多方位、多序列成像，并結合增強檢查，能對病變內部結構充分顯示。③臨床一般檢查中直腸指診，是憑經驗和感覺，有主觀成分，缺乏客觀依據，導致判斷有一定的誤差。④探針檢查，由于有支管、盲端或主管有扭曲，使探針探查受阻，而導致對位置高低、走行方向等的誤判。

術前進行MR檢查對于肛瘺的術前診斷具有非常重要的價值。為掛線治療提供解剖依據，并可對肛周其它疾病進行鑒別診斷，從而大大提高了掛線療法的療效，為現(xiàn)代臨床更好地發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法的優(yōu)勢作出了有益的探索。

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