超聲診斷急性闌尾炎的再認識

李祖坤，劉 健，李敬東，安 姝，唐 艷

（川北醫學院附屬醫院超聲科，四川 南充 637000）

急性闌尾炎是超聲急腹癥中的常見病，可發生于任何年齡，臨床上常常以轉移性右下腹疼痛和麥氏點局限性壓痛作為診斷依據。本文回顧分析本院的405例經手術病理證實的急性闌尾炎的不同聲像圖，以評價超聲檢查在闌尾炎診斷中的價值。

1 資料及方法

1.1 病例資料

我院2007年1月～2009年1月術前超聲檢查診斷為急性闌尾炎而經手術證實的405例患者中，男260例，女145例，年齡6～76歲，病程最短5h，最長14d。臨床癥狀：轉移性右下腹痛；持續性或陣發性右下腹或臍周疼痛；惡心、嘔吐。體征：右下腹壓痛、反跳痛，有時不明顯。

1.2 儀器及方法

使用GE LOGIQ 400、東軟非凡及百勝DU8型彩色超聲儀器，采用線陣探頭頻率為7.5～10MHz及凸陣探頭頻率為3.5MHz輔助檢出。患者取仰臥位，先由超聲診斷醫師詳細詢問病史及對疼痛部位進行仔細觸診，先用線陣高頻探頭沿右側髂嵴向肚臍方向緩慢移動，逐步觀察聲像圖的改變，并于觸診時患者指出的壓痛點作縱、橫斷面連續掃查，緩慢加壓，對壓痛不典型的患者，還應加大掃查范圍以除外異位闌尾炎。發現異常回聲時，應觀察其形態、大小、管壁有無增厚、回聲連續性有無中斷、管腔有無蠕動、探頭加壓后管腔大小有無明顯變化、周圍腸管有無擴張、鄰近腸管間有無積液等，采用凸陣探頭觀察病變闌尾周圍情況及闌尾周圍膿腫的范圍。

2 結果

在405例急性闌尾炎患者中，超聲診斷準確370例，診斷符合率91.4%。其中闌尾炎伴糞石105例，闌尾周圍膿腫39例，超聲均全部檢出，診斷符合率100%；異位闌尾炎4例，超聲診斷準確3例，1例漏診，超聲診斷符合率75%。超聲診斷各型急性闌尾炎與手術病理結果對照見表1。

闌尾炎的聲像圖表現：單純性闌尾炎148例，超聲診斷122例，診斷符合率82.4%，聲像圖表現（圖1）：闌尾體積輕度腫大，呈盲管狀結構，外徑≥7mm，無蠕動，輪廓清晰，管壁僵硬、偏厚，層次較分明，CDFI示血供豐富，管腔內可見少量液性暗區反射，透聲性好，縱切面呈“臘腸”型或“蚯蚓狀”，短軸橫切面呈圓形或不規則形，部分呈小“靶環征”。其中43例闌尾腔可見形態不規則強回聲團，后方伴聲影；24例因氣體干擾漏診，1例闌尾異位漏診，1例Meckel憩室穿孔合并單純性闌尾炎誤診為闌尾周圍膿腫（圖2）。

表1 超聲診斷各型急性闌尾炎與手術病理結果對照（例）

化膿性闌尾炎211例，超聲診斷208例，診斷符合率98.6%，聲像圖表現為闌尾腫大明顯，外徑≥10mm，壁明顯增厚≥3mm，連續性欠佳，呈不均勻低回聲，腔內液區增多，橫切面呈靶環征或不規則型（圖3），其中有55例闌尾內有糞石強回聲斑或團，后方伴聲影（圖4），有134例闌尾周邊見片狀或帶狀高回聲區包裹。

壞疽性闌尾炎46例，超聲診斷40例，診斷符合率86.9%，聲像圖表現：其中16例闌尾形態尚可見或呈不完整管狀結構，粗細不均，壁明顯增厚，連續中斷，闌尾腔內可見少量積液，周圍均被低、無回聲及團狀高回聲區包裹，內伴糞石時，可見強回聲團，后方有聲影（圖5），其余24例超聲圖像顯示闌尾形態消失，可見1個或多個形態各異且邊緣不規則低回聲團，內強光團或光斑，周圍無回聲。有5例僅診斷為化膿性闌尾炎，有1例闌尾異位于左下腹而誤診為來自腸道炎性包塊。

3 討論

正常闌尾根部在體表的投影，一般在右髂前上棘到臍連線的外1/3處，為一細長的游離盲管，長約5～7cm，管腔狹小，僅0.5cm左右，其位置極不恒定，以盲腸后位、盆位多見，其它有回腸后位及外位等[1]，鑒于其位置多變又有腸道氣體的干擾，所以正常闌尾或6歲以下小兒闌尾發炎早期的病人的聲像圖難以顯現[2]。而急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，當淋巴濾泡的明顯增生、糞石、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等原因使闌尾口受壓而致排空受阻及其細菌入侵是急性闌尾炎發病的基本原因，從單純炎癥到化膿再到壞疽是炎癥逐漸加重的動態過程，此時由于闌尾炎性腫大，管壁僵硬，形態相對固定，無明顯蠕動，探頭加壓不能將其壓癟，此時超聲較易發現病變闌尾的圖像，尤其是闌尾內糞石強回聲的顯示有助于闌尾炎的檢出[3]，本組中有105例伴糞石的急性闌尾炎，超聲全部予以正確診斷，并且對于各類急性闌尾炎可按照聲像圖特征進行粗略的病理分型，為臨床治療提供依據。

①單純性闌尾炎闌尾輕度腫大，炎癥局限于黏膜和黏膜下層，黏膜部分脫落有淺表潰瘍，漿膜層輕度充血腫脹，腔內有少許纖維素滲出，所以超聲表現為闌尾壁稍增厚，腔內可見少量無回聲，部分可見糞石或異物。此時由于病變闌尾增粗不明顯，易出現漏診，本組中有25例漏診，漏診率16.9%（25/148）。②隨著病變的加重，化膿性闌尾炎時闌尾明顯腫大，外徑在1.0cm以上，壁明顯增厚，各層有大量中性白細胞浸潤及充血水腫，管腔擴張，腔內積液，伴或不伴有糞石，超聲聲像圖表現為闌尾壁僵硬、明顯增厚，連續性不佳，腔內可有液性區，周圍常見少量無回聲區，有時可見片狀高回聲區包裹，可能由周圍大網膜及腸系膜脂肪組織增厚形成。化膿性闌尾炎聲像圖典型，超聲易于診斷，本組中僅2例急性輕度化膿性闌尾炎漏診。無論是單純性闌尾炎還是急性輕度化膿性闌尾炎，漏診原因包括肥胖、盲腸后位闌尾、闌尾腔內合并產氣桿菌感染時產生強回聲氣體混響偽像、闌尾炎引起周圍腸腔積氣以及患者懼痛、腹肌緊張不能充分加壓等。因此，對于超聲顯示陰性而臨床癥狀明顯的患者，需要結合臨床，進一步診斷。③壞疽性闌尾炎是病理變化的繼續發展，各層廣泛出血壞死和急性炎細胞浸潤，層次不清，常合并穿孔，形成腹腔積液較多見，故超聲常難以顯示闌尾形態，或見不規則管狀結構，壁顯增厚，有時僅見由膿液及壞死組織形成的無回聲及低回聲區，并被周圍網膜高回聲區包裹形成不規則團塊。

但是在急性闌尾炎病程的不同階段，各類型之間的病理現象可有交叉重疊，因此聲像圖并非呈現出各種典型的聲像特征，本組資料中有1例化膿性闌尾炎誤診為壞疽性闌尾炎，5例壞疽性闌尾炎誤診為化膿性闌尾炎。壞疽性闌尾炎常見的并發癥是闌尾周圍膿腫，此時闌尾已失去規則的條狀形態，因周圍組織包裹形成大小不等的混合包塊，以低回聲及液性回聲為主，壁厚不均，邊界欠清晰，部分內可見糞石強回聲團、后方伴有聲影（圖6）。闌尾周圍膿腫圖像典型，易于診斷，本組中39例闌尾周圍膿腫，超聲全部檢出，但有1例Meckel憩室穿孔合并單純性闌尾炎誤診為闌尾周圍膿腫，Meckel憩室是位于回腸末端的真性憩室，系胚胎期卵黃管之回腸端閉合不全所致，Meckel憩室穿孔合并闌尾炎較罕見，其臨床表現與闌尾周圍膿腫相似，都表現為右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛，超聲聲像圖與單純闌尾膿腫無顯著差異，表現為右下腹不規則囊液性無回聲區（圖2），而醫生對該疾病認識不足，往往考慮為闌尾病變[4]。

綜上所述，超聲是急性闌尾炎首要的影像學檢查方法[5]，在掃查中注意高頻率探頭及低頻率探頭的靈活應用，可以實時動態地顯示病變闌尾的位置、大小、程度及與周圍組織的關系，顯示腔內是否有糞石、積液、氣體等，可以對急性闌尾炎做出正確的診斷，但也應結合臨床，注意與腸道腫瘤、右附件炎性包塊等疾病進行鑒別。

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[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2003.491.

[2]Han T.Improved sonographic visualization of the appendix with a saline edema in children with suspected appendicitis[J].J Ultrasound Med,2002,21:511-516.

[3]王碩，陳蘇，寧吳劍，等.超聲對糞石性闌尾炎的診斷價值及其臨床意義[J]. 上海醫學影像，2009，18（1）：41-43.

[4]唐艷，劉健，趙興友.超聲檢查Meckel憩室并穿孔誤診闌尾周圍膿腫一例[J]. 西部醫學，2009，21（12）：2078.

[5]Hemandez JA,Swischuk LE,Angel CA,et al.Imaging of acute appendicitis:US as the primary imaging modality[J].Pediatr Radiol,2005,35:392-395.