26例混合細胞性肝癌的CT和MRI診斷

趙 峰 ，許順良 ，林 堅 ，鄭繼愛

（1.浙江大學醫學院附屬第一醫院影像科，浙江 杭州 310003；2.浙江省紹興市中醫院影像科，浙江 紹興 312000）

混合細胞性肝癌 （Mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma,MHC）是指肝臟單個瘤灶內肝細胞性肝癌（HCC）和膽管細胞癌（CCC）成分混雜存在。在臨床上較為罕見，而且發病機制不明確[1]。以往報道多為病理或外科文獻，影像學報道較少。本組對26例MHC影像表現進行回顧性分析，對此類腫瘤的影像學表現進行分析總結。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組26例，均經手術病理證實。男20例，女6例。發病年齡23～82歲（平均50歲）。臨床癥狀上腹部隱痛12例，消瘦5例，黃疸5例，低熱2例，體檢發現8例。病灶位于左肝11例，右肝14例，僅有1例同時分布在左肝及尾狀葉。18例有乙型肝炎病史，其中4例伴有肝硬化。

1.2 檢查方法

25例行MSCT掃描，4例行MRI掃描，其中3例同時行CT及MRI掃描。CT采用Toshiba Aquilion 16排螺旋CT掃描儀行平掃加增強，檢查前禁食6～8h，掃描前15min一次口服500～600ml開水，使胃充盈，常規取仰臥位，行上腹部掃描。掃描參數：120～135kV，300mA，層厚 2mm，重建層厚5mm，FOV 36cm，矩陣512×512。先平掃后增強，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈團注優維顯或碘海醇（30gI/100ml）80～100ml，以2.5ml/s流率注射。三期增強掃描，動脈期25～28s，門脈期 55～65s，實質期 90～120s。

4例行MRI掃描，使用美國GE公司Signa Excite II 1.5T超導MR掃描儀，相控陣8通道體部線圈。每例患者平掃行常規橫斷位 FRFSE T2WI+抑脂技術 （TR 7500ms，TE 88ms） 掃描和橫斷位SPGR T1WI+抑脂技術 （TR 170ms，TE 2ms），層厚 8mm，層距 2mm，FOV 36cm，矩陣 384×224，1 次采集，翻轉角60°。增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈團注15ml歐乃影（15ml:4.305g），以2.0ml/s流率注射。三期增強掃描，動脈期 25～28s，門脈期 55～65s，實質期 90～120s。

1.3 資料來源

本組病例均來自浙江大學醫學院附屬第一醫院。

2 結果

本組26例中有25例行CT檢查；4例行MRI檢查，其中3例同時行CT和MRI檢查，1例僅行MRI檢查。

2.1 CT 表現

平掃所有瘤灶均為結節狀或團塊狀低密度灶，邊界清楚或模糊，其中5例出現膽管擴張，4例出現假包膜，2例出現肝包膜凹陷征，2例伴有點狀鈣化。增強掃描表現為3種不同的強化方式：I型為快進快出型，本組5例呈現出HCC“快進快出”的強化方式，其中4例出現門脈瘤栓，2例出現灶周動脈期異常灌注，2例出現后腹膜淋巴結腫大。II型為慢進慢出型，本組13例完全呈現出CCC“慢進慢出”的強化方式，其中4例出現肝管及肝總管內瘤栓。III型為此起彼伏型 （圖1a～1c），本組中7例兼有HCC和CCC的強化方式：動脈期出現瘤灶一側結節狀或團塊狀強化；門脈期和實質期強化程度隨時間遞減，至實質期強化程度低于相鄰肝組織。該7例瘤灶其余部分在動脈期出現瘤周不全性薄環狀或厚環狀輕度強化；門脈期和實質期強化范圍隨時間延遲逐漸向瘤體內部延伸；瘤灶中心壞死區始終未見強化；同一瘤體內的不同腫瘤成分在不同的增強時相上呈現出此起彼伏的現象。

2.2 MRI表現

4例行MRI掃描，平掃T1WI上瘤灶基本呈均勻低信號，T2WI上呈等高信號，內有不規則低信號區。參照CT強化方式的上述分型，該4例MR強化方式表現為其中2型：2例的強化方式呈I型為快進快出型，該2例同時行CT和MRI檢查。另2例的強化方式呈III型為此起彼伏型（圖2a～2c），該2例中有1例僅行MRI檢查，另1例同時行CT和MRI檢查。

綜合CT和MRI檢查，呈現此起彼伏型的病例共計8例。其中1例CT和MRI均表現為此起彼伏型（表1）。

2.3 手術及病理改變

26例肝臟部分切除，切面見單發或多發灰白色腫塊。鏡示腫瘤細胞呈實性片狀、小梁狀、巢團樣、腺樣排列，細胞異型，浸潤性生長。7例病灶內見區域性大片壞死。2例肝包膜侵犯，4例脈管侵犯，4例膽管侵犯。26例中甲胎蛋白（AFP）陽性 12例，陰性14例；癌胚抗原（CEA）陽性 6例，陰性 20例；糖鏈抗原（CA19-9）陽性5例，陰性21例；細胞角蛋白19（CK19）陽性26例；肝細胞特殊標記物陽性20例，陰性6例。其中AFP和肝細胞特殊標記物同時表現為陽性17例。

表1 26例MHC的CT和MRI強化方式（例）

3 討論

混合型肝癌（Combined hepatocellular and cholangiocellular carcinoma,cHCC-CC）是指HCC和CCC在肝臟內同時存在。Allen和Lisa等[2]將其分為3種類型：①分離型：2個或2個以上孤立癌灶分別由HCC和CCC構成；②碰撞型：2個孤立癌灶密切相鄰，并隨著癌灶的生長相互碰撞、融合；③混雜型：單個瘤灶內HCC和CCC成分混雜存在，相互移行，密不可分。其中混雜型根據日本肝癌研究小組的肝癌分類原則被定義為MHC[3]。本組26例均經手術病理證實為MHC。

MHC較為罕見，在臨床上MHC的血清中AFP水平常不高，而血中CEA和CA19-9常增高[4]，也有文獻報道血清中AFP和CEA在正常范圍之內，血中CA19-9升高的病例[5]。在臨床上，MHC兼具HCC和CCC的特點，但更多表現為HCC的臨床特征[6]。在腫瘤生物學行為上，2種癌細胞成分可以分別表現出各自相應的特點，如HCC易經血路向肝內或肝外轉移，而CCC更易經淋巴路轉移[7]。本病的術后生存率較低，其6個月、1年和3年的無瘤生存率分別為51.1%,38.3%和5.6%[8]。

MHC其組織發生目前尚不清楚。部分學者認為：MHC可能獨立起源于HCC或CCC，是HCC向CCC或CCC向HCC轉化過程中的中間狀態。細胞培養實驗表明體外培養的HCC細胞可以轉化為MHC細胞[9]。Tanaka等發現瘤體中同時包含有HCC和CCC的成分和一個過渡區。免疫組化發現一些腫瘤細胞在上述過渡區內肝細胞特殊標記物和CK19同時表達陽性[5]。鏡下以單個腫瘤內見明確的HCC和CCC雙向分化為特征。

Sanada等[10]認為本病的CT表現和病理學特征相符，CT動態增強掃描可以識別III型腫瘤中的HCC成分和CCC成分。他們將CT增強分為3種類型：I型以HCC成分為主，早期某區域顯著強化，晚期因造影劑廓清而強化程度降低；II型有中央壞死，早期和晚期邊緣強化；III型HCC成分對應于早期強化區域，CCC成分對應于晚期強化區域。本組研究的影像學表現和上述報道相似，大部分瘤灶或表現為HCC為主的強化方式，或表現為CCC為主的強化方式。其中8例表現出的此起彼伏式的增強方式和Sanada等報道的III型強化方式相似，即動脈期瘤灶一側結節狀或團塊狀強化，強化程度隨時間遞減，至實質期強化程度低于相鄰肝組織；而瘤灶其余部分在動脈期出現瘤周不全性薄環狀或厚環狀輕度強化；門脈期和實質期強化范圍隨時間延遲逐漸向瘤體內部延伸；瘤灶中心壞死區始終未見強化。同一瘤體內的2種腫瘤成分在不同的增強時相上呈現出“此起彼伏”的現象。這種此起彼伏的強化方式，體現了同一瘤灶內部2種腫瘤成分的不同血供，該征象對于病變的診斷有一定的幫助。

根據本組病例的分析認為，MHC的典型影像學表現主要取決于HCC成分和CCC成分的構成比例，只有在兩者的構成比例均足以在影像上表現出其各自的特征時，即單個瘤灶中同時出現HCC和CCC的影像表現時（此起彼伏型），才具影像診斷特征性。而當瘤灶中的HCC或CCC的構成比例不足以產生其各自的典型影像學表現時，就不會出現MHC的典型影像學表現（此起彼伏型）。至于具體多少構成比例才足以產生較具特征的表現，有待進一步研究。

本組有3例瘤灶直徑約1.1～3cm，而大部分病例瘤灶直徑在5～11cm。其中最小的瘤灶直徑只有1.1cm左右，CT平掃呈均勻略低密度灶，T2WI上等高信號，而增強掃描完全呈快進快出的強化方式。由此提示病灶的大小與病變性質無明確的關系。另外本組中2例CT和MRI增強掃描在動脈期可見病灶周圍區域性異常灌注，多提示門脈受累而肝動脈代償供血增多。

MHC是否出現相對典型的影像學表現主要取決于瘤灶內兩種腫瘤成分的構成比例，最終還需要組織病理學確診。臨床影像學檢查對于大部分MHC診斷有一定困難，但本組中部分病例的“此起彼伏”型強化方式有利于術前提示MHC。

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