磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝臟炎性假瘤診斷中的價(jià)值

張 蕊 ，付 鵬 ，裴 茁 ，盧敬紅 ，倪海洋 ，李 麗

（1.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院磁共振科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150001）

肝臟炎性假瘤 （Inflammatory pseudotumor of liver,IPL）為一種少見(jiàn)的良性腫瘤樣病變，以往其誤診率極高，達(dá)90%以上，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是MRI的廣泛應(yīng)用，報(bào)道逐漸增多，但關(guān)于MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在IPL診斷中的文獻(xiàn)較少。本研究回顧性分析了經(jīng)病理及臨床隨訪證實(shí)的13例IPL的MRI表現(xiàn)，探討MRI在肝臟炎性假瘤診斷中的價(jià)值。

1 材料和方法

搜集我院2008年4月～2009年12月行MR掃描，并經(jīng)臨床病理證實(shí)的12例（手術(shù)5例，超聲引導(dǎo)下穿刺7例）IPL患者，男8例，女4例。年齡27～59歲，平均38.2歲。采用Philips 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，體線圈，矩陣256×256，層厚6mm，層間距1.0mm，視野300～380mm，患者平靜呼吸。平掃序列為 T1WI（TR 1530，TE 4.08ms）；T2WI（TR 1800，TE 104ms）；T2WI STIR（TR 1800，TE 104ms），包括橫軸位和冠狀位掃描，共20～25層以獲取全肝臟圖像。所有患者均行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液，高壓注射器速度為2～3ml/s，Gd-DTPA的劑量為0.2mmol/kg，隨即用等流率注射20ml生理鹽水沖管。分別于開(kāi)始注射后動(dòng)脈期（20～35s），門(mén)靜脈期（45～55s）及靜脈期（60～70s）各掃描 1 組，延遲期（2～3min）再掃描 1 組。

2 結(jié)果

13例患者中共檢出16個(gè)病灶，10例均為單發(fā)，病變大小不等，直徑1～6cm；形態(tài)多樣，呈類圓形或不規(guī)則形。T1WI上為低或等信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)不均，本組4例為等信號(hào)，6例為低信號(hào)。T2WI病灶信號(hào)多樣，本組3例呈低信號(hào)，5例呈略高信號(hào)，3例呈等信號(hào)。多期動(dòng)態(tài)掃描：10例動(dòng)脈期均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，在靜脈期及平衡期見(jiàn)不同程度強(qiáng)化，強(qiáng)化方式多樣，偏心性或周邊不均勻環(huán)形強(qiáng)化，或呈間隔樣強(qiáng)化，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。其中有2例病灶中有小血管通過(guò)。其中1例在平掃時(shí)未發(fā)現(xiàn)病變，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)平衡期見(jiàn)小花環(huán)狀強(qiáng)化影，對(duì)照增強(qiáng)的位置在T1WI上呈略低信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)。有2例病灶周圍見(jiàn)T2WI略高信號(hào)的水腫（圖1）。

3 討論

IPL是一種少見(jiàn)的肝臟腫瘤性病變，好發(fā)于青年男性，多位于肝臟右葉，它具有惡性腫瘤的大體表現(xiàn)和良性腫瘤的病理學(xué)特征。IPL是各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變[1]。按組織學(xué)類型不同可分為黃色肉芽腫型（以組織細(xì)胞為主），漿細(xì)胞肉芽腫型（以漿細(xì)胞為主）及硬化型（表面為玻璃樣變和透明硬化）[2]。IPL的確切病因尚不清楚，有人認(rèn)為和感染有關(guān)，也有人認(rèn)為和自身免疫性疾病有關(guān)。早期可表現(xiàn)為發(fā)熱、上腹部疼痛和體重下降。實(shí)驗(yàn)室檢查AFP多為陰性，少數(shù)病例AFP升高。肝功能多正常，HBsAg多為陰性[3]，而白細(xì)胞增多，血沉加快，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。

IPL在MRI上病灶形態(tài)不一，多呈圓形或類圓形，也有不規(guī)則形，甚至有沿門(mén)靜脈周圍浸潤(rùn)呈條片狀等特殊形態(tài)[4]，MRI具有較高的軟組織分辨率及多參數(shù)、多序列成像的優(yōu)點(diǎn)，且平掃也能反映IPL的一些病理變化。本研究13例中有10例是體檢發(fā)現(xiàn)的，AFP及HBsAg為陰性。以往有報(bào)道認(rèn)為CT上密度均勻，少血供的病灶，T2WI上等信號(hào)且存在假包膜是IPL一個(gè)特征性的表現(xiàn)[5]。但本組研究中僅有1例見(jiàn)假包膜征象。Ijuin等發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈分支穿越腫塊對(duì)診斷IPL有較高的特異性[6]。實(shí)際上在其它一些良惡性肝腫瘤中也存在這些征象。回顧性分析本研究中13例IPL，在T1WI上多為低信號(hào)，少數(shù)呈等信號(hào)，且邊界較清晰，大部分病變信號(hào)均勻；T2WI上病灶信號(hào)多樣，多呈略高信號(hào)，也見(jiàn)略低信號(hào)或等信號(hào)。另外這些信號(hào)的變化與病灶所處的病理階段有關(guān)，當(dāng)病變處于活動(dòng)期時(shí)，以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴有大量新生毛細(xì)血管，而纖維組織成分少時(shí)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，且與T1WI相比，病灶在T2WI上邊界顯示更加不清楚，往往無(wú)法確定其病變范圍。當(dāng)病灶內(nèi)存在液化壞死時(shí)，T2WI上呈斑片狀更高信號(hào)，本組有4個(gè)病灶可見(jiàn)，相反當(dāng)病變處于靜止期時(shí)，以凝固性壞死和纖維增生為主，T2WI呈低信號(hào)，如病變剛好處于過(guò)渡期，則T1WI、T2WI上呈等信號(hào)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中炎性假瘤可有多種表現(xiàn)，由于IPL為少血供的，一般在動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化表現(xiàn)，偶有少數(shù)病灶因凝固性壞死物質(zhì)少而炎性細(xì)胞浸潤(rùn)多，有一定的血供可以有輕度的早期強(qiáng)化[7]。增強(qiáng)早期病灶邊界不清楚，肝臟增強(qiáng)門(mén)脈期及平衡期，病灶常有強(qiáng)化表現(xiàn)，強(qiáng)化方式有多種，可見(jiàn)周邊不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，偏心結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，中心核心樣強(qiáng)化。本研究中最常出現(xiàn)的強(qiáng)化方式是周邊環(huán)行強(qiáng)化，幾乎每個(gè)病例都能見(jiàn)到。有一些病灶因周邊纖維組織強(qiáng)化后和肝實(shí)質(zhì)成為等信號(hào)，因而可見(jiàn)病灶縮小。病灶內(nèi)有纖維間隔，平掃顯示欠清，增強(qiáng)掃描時(shí)可見(jiàn)纖維間隔延遲強(qiáng)化。在門(mén)脈期有的病灶可見(jiàn)有小血管穿過(guò)腫塊。有的腫塊周邊可見(jiàn)T2WI上高信號(hào)的水腫，本研究中見(jiàn)到3例，主要是由于病灶刺激機(jī)體，病灶鄰近的肝血竇擴(kuò)張淤血，血流緩慢所致。

盡管IPL具有一定的MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征，但仍需與其他肝臟局灶性病變相鑒別。①肝細(xì)胞癌：以早期強(qiáng)化為主要特征，具有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，門(mén)脈期和延遲期強(qiáng)化程度明顯降低，呈低信號(hào)。T2WI最具鑒別診斷價(jià)值，HCC上多為高信號(hào)，而IPL多為有等信號(hào)或略低信號(hào)。同時(shí)需要結(jié)合病史，如HCC多有肝炎、肝硬化病史，AFP多為陽(yáng)性，不難鑒別。②周圍型膽管細(xì)胞癌：好發(fā)于左葉，病灶多為單發(fā)，較大，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，同時(shí)病灶內(nèi)或周邊常見(jiàn)到擴(kuò)張的膽管，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有逐步緩慢強(qiáng)化的特點(diǎn)，延遲強(qiáng)化明顯。③轉(zhuǎn)移性肝癌：多有原發(fā)腫瘤病史，病灶常為多發(fā)，大小不一。T1WI上多為低信號(hào)而T2WI上多為高信號(hào)。典型病例可見(jiàn)“靶征”和瘤周水腫。④肝膿腫：多有發(fā)熱及白細(xì)胞升高，典型時(shí)壁呈環(huán)行強(qiáng)化，多呈“雙環(huán)”或“三環(huán)”，內(nèi)可呈多層狀及有氣體分布。⑤肝結(jié)核：少見(jiàn)，常伴肺及其他部位活動(dòng)性結(jié)核，肝結(jié)核的形態(tài)及強(qiáng)化形式與肝炎性假瘤不易區(qū)分。

綜上所述，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)IPL具有一定的診斷價(jià)值，但因其病理成分復(fù)雜，MRI影像表現(xiàn)多樣，尚需結(jié)合病史進(jìn)一步分析。

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