快速康復外科在肺癌手術中的應用研究

趙光強 黃云超 陳小波 段林燦 馬千里 雷玉潔 楊凱云 王霽陽

快速康復外科（fast track surgery, FTS）是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施，它能減少手術病人生理和心理的創傷應激，從而達到病人快速康復的目的[1-3]。其核心是減少病人的創傷和應激損害。它是在多學科協助治療下產生的最佳結果。FTS在結直腸手術切除等許多外科疾病中獲得成功應用[4-6]，但尚未在肺癌手術中廣泛應用。我國是世界肺癌高發區之一，肺癌患者數量居世界第一位，如何將該技術合理應用到肺癌外科治療中對我國肺癌患者具有重要意義。我們對其在肺癌手術中的應用可行性進行了初步探討，現將治療體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取昆明醫學院第三附屬醫院（云南省腫瘤醫院）2008年6月-2009年6月肺癌手術患者80例。入選標準：術前均未接受放療或化療，術前估計可以行單葉肺葉切除術、無糖尿病史、患者同意FTS治療。排除標準：有嚴重器官功能障礙、姑息手術或多葉肺葉切除術的患者。隨機分為FTS組和對照組，各組病例的數據均經均衡性檢驗（χ2檢驗），差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。具體資料見表1 。

1.2 術前教育 收集患者的相關資料，與患者及家屬交談，了解其心理狀態、性格特征以及對疾病認識的程度，針對性地進行心理疏導。邀請治療成功的肺癌患者做現場報告，解除患者心理障礙，使其積極配合手術治療和護理。由于FTS治療的圍手術期與傳統的處理措施有很大不同，因此，我們對接受FTS治療的肺癌患者和家屬詳細介紹治療方法、目的和意義，說明圍手術期采用一系列新方法的步驟、各階段所需的時間等。

1.3 術前飲食 FTS組術前1天正常進食，術前晚21:00再進流食300 mL-500 mL，術晨6:00飲碳水化合物飲料300 mL-500 mL。對照組術前1天中午正常進食，晚餐進流食，術前晚24:00后禁飲禁食。

1.4 術中處理 FTS組采用全麻方法，麻醉誘導前常規應用地塞米松10 mg，鎮靜及鎮痛藥選用短效藥物丙泊酚、瑞芬太尼。術中控制輸液速度，補液量≤1 000 mL，根據心率和血壓情況使用血管活性藥物多巴胺和β受體阻滯劑艾司洛爾。注意保溫，使用輸液加溫器加溫輸注液體等措施，使患者術中體溫保持在36oC左右[7]。手術切口采用后外側小切口開胸，盡量少切斷胸壁肌肉，切口采用4-0可吸收縫線皮內縫合。肺裂處理全部采用一次性直線切割縫合器，支氣管殘端采用一次性吻合器進行吻合。關胸前將切口上下緣肋間神經游離后進行肋間神經冷凍（冷凍氣源采用液態CO2，探頭的工作溫度為-70oC--50oC，冷凍持續時間為90 s），減輕手術后切口疼痛。對照組按傳統方法進行，術后采用靜脈鎮痛泵鎮痛（泵內藥物：芬太尼20 mg，咪唑安定10 mg，維持48 h）。

1.5 術后處理 FTS組術后6 h拔除導尿管，術后觀察胸腔引流液量若有減少趨勢，則24 h內拔除引流管。手術當日患者在床上坐起1次-2次，活動四肢尤其是下肢，術后第1天增加床上活動量，胸管拔除后下床活動1次-2次，第2天開始漸增多下床活動次數。術后注意保溫，靜脈補液使用輸液加溫器加溫。術后第1-2天分別靜脈沖擊給予地塞米松10 mg、每日一次。術后靜脈注射托烷司瓊5 mg、每日一次。術后2 h觀察無惡心、嘔吐，飲碳水化合物飲料300 mL，術后4 h進流質飲食。術后第1天清晨正常飲食。術后每日控制靜脈補液量在500 mL-1 000 mL。對照組按傳統方法進行。

1.6 觀察指標 快速康復外科組和傳統治療組手術后胸部疼痛的評價采用視覺模擬評分法（visual analogue scales,VAS）。0分為無痛，1分-2分為偶爾有輕微疼痛，3分-4分為經常有輕微疼痛，5分-6分為偶爾有明顯疼痛但可以忍受，7分-8分為經常有明顯疼痛且不能忍受，需要口服鎮痛藥物，9分-10分為劇烈疼痛，需要注射鎮痛藥物。術后第1天復查胸片記錄肺不張發生情況；胸管拔除后2天復查胸片觀察記錄胸腔積液情況；計算住院總費用。1.7 統計學處理 采用SPSS 13. 0軟件分析數據。術后肺不張、拔管后胸腔積液發生率的比較采用χ2檢驗，疼痛程度VAS評分、住院時間、住院費用的比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表 1 快速康復外科治療組和傳統治療組肺癌病人的臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of lung cancer patients in Fast track surgery group and Traditional therapy group

2 結果

FTS組和對照組分別有2例和4例術中需行兩葉肺葉切除而被剔除。快速康復外科組和傳統治療組術后疼痛程度情況比較見表2。肺不張、胸腔積液發生情況、住院時間及住院總費用的比較見表3。

FTS組肺不張發生率為10.53%，低于傳統治療組（33.33%），差異有統計學意義（P＜0.05）；而FTS組胸腔積液發生率為26.31%，與傳統治療組（22.22%）相比差異無統計學意義（P＞0.05）；FTS組術后住院時間［（4±1）d］，住院總費用［（1.56 ±0.76）萬元］均低于傳統治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

FTS的內容涉及多學科領域，并非外科學的獨立分支，而是對傳統外科學的重要補充與完善。FTS是一種新的外科理念，其實質是利用現有手段將圍術期各種常規治療措施進行優化、組合，正被廣泛應用于外科各領域。經循證醫學證實FTS在降低結直腸術后并發癥的發生率、加快術后恢復、縮短住院時間、減少醫療費用等方面較傳統方法有明顯的優勢。FTS在胃食管等外科領域也被證實安全性和有效性，我國是肺癌高發區，雖然肺癌外科手術不涉及腸道準備，但同樣面臨如何快速康復問題，這樣可以使我國有限的醫療衛生資源可以得到更好利用。

本研究發現：FTS組患者，經過醫生、護士的術前宣教，發生術前緊張血壓升高、手術后因疼痛不敢咳嗽，或者咳嗽方法錯誤、不敢下床活動等較傳統治療組患者少，并且與醫生、護士配合較傳統治療組患者好。

為避免麻醉時氣管插管引起肺部誤吸的危險，傳統方法是在擇期手術的前夜即開始禁食。然而，最近研究發現并無證據支持這一措施。近年研究[8]證明，在胃功能正常的情況下，進固體食物6 h后胃可排空，液體2 h內即可排空。而隔夜禁食后手術，對機體是一個很大的消耗和很強的應激，極大地擾亂了機體內穩定。許多國家的麻醉學會現已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質，麻醉前6 h禁食固體飲食[9]。本研究發現：術前1 d正常進食，21:00再進流食300 mL-500 mL，術晨6:00飲碳水化合物飲料300 mL-500 mL可減少患者術前口渴、饑餓及煩躁癥狀。并可以顯著減少術后胰島素抵抗的發生率[10]， 防止饑餓引起的應激代謝。

有證據[11]表明，術中和術后應大量輸液以維持理想血壓。但術后應激導致抗利尿激素分泌增加，機體容易出現水鈉潴溜，如再大量輸液將加重心血管負擔， 延緩術后胃腸道功能的恢復，增加腸麻痹的時間，且可能增加術后并發癥發生及延長住院日。我們采用術前不長時間禁食、不常規腸道準備及術前口服碳水化合物飲品等措施，減少了術中輸液量及鹽分輸入量，減少了心律失常，加快了患者的胃腸功能恢復，減少了住院時間、住院費用和并發癥。

表 2 快速康復外科治療組和傳統治療組術后疼痛VAS評分比較Tab 2 Pain degree comparisons of Fast track surgery group and Traditional therapy group

表 3 快速康復外科治療組和傳統治療組肺不張、胸腔積液發生情況、住院時間經及住院總費用的比較Tab 3 Comparisons of telecasts, pleural effusion, total cast stay in hospital of Fast track surgery group and Traditional therapy group

手術過程中，手術室的溫度經常維持在20oC-25oC之間。患者在手術過程中始終處于裸露狀態，再加上麻醉對中樞和外周體溫調節機制的干擾，如果沒有充分的保溫措施，可使患者在手術結束后的體溫比正常體溫大約低1oC-3oC[12]。有研究[13]表明，術中低溫可導致一系列不良的后果，諸如使術后傷口感染率升高2倍-3倍，增加術中失血量，增加術中、術后心血管并發癥的發生率等，進而延緩患者的術后恢復。另外，糖皮質激素的應用可以減少惡心、嘔吐和疼痛，減輕炎性反應。我們手術中注意保溫、使用輸液加溫器加溫輸注液體等措施，使患者術中體溫保持在36oC左右。手術切口采用后外側小切口開胸，不斷肋骨，減少肌肉損傷，肺裂處理全部采用一次性直線切割縫合器，縮短了手術時間并增加了手術安全性，盡可能減輕了手術對患者造成的創傷和應激反應，促進了患者術后快速恢復。

術后疼痛是最常見的一種癥狀。疼痛所產生的一系列病理生理變化會對病人的康復產生不利的影響。疼痛可引起很強的應激反應，促使體內釋放出多種激素，如兒茶酚胺、皮質激素、醛固酮等，造成血糖升高和負氮平衡。疼痛可興奮交感神經，血中兒茶酚胺和血管緊張素升高，使病人血壓升高、心動過速和心律失常。胸部手術后疼痛，還會對呼吸產生明顯影響，通氣量減少，CO2潴留增加。

全麻氣管插管術后，氣管內痰液分泌潴留增加，切口和引流管口的疼痛抑制患者咳痰動作，增加肺不張和肺部感染的發生率。術后靜脈鎮痛泵是臨床上最為常用的鎮痛方法，它是通過靜脈注入止痛劑，但是也具有一些自身不可避免的缺點。主要是持續時間短，用藥劑量大，易引起惡心、嘔吐，長時間使用易成癮，劑量大可引起呼吸抑制，影響呼吸功能。同時，大部分鎮痛劑均具有鎮靜作用，會影響術后患者的咳嗽、咳痰效果，從而容易造成肺部感染、肺不張等并發癥，延長患者住院時間。FTS方案強調“有效止痛”。我們術中進行肋間神經冷凍阻滯，不但可以達到很好的止痛效果，有效減少應激反應，而且減少了阿片類物質的應用，有利于胃腸功能恢復和身體的康復，減少術后肺部并發癥和其它并發癥的發生。減輕病人術后的疼痛，不僅可減少創傷的應激反應，而且還為病人術后早期下床活動創造條件。肋間神經冷凍阻滯所引起的病理變化是可逆的，不會造成肋間神經永久性損害[14]。

傳統方法胸部引流管的拔除指征是，24 h引流量小于50 mL，導致胸引管留置時間過長，胸引管作為異物插入胸腔內，本身就會刺激胸膜漏出更多液體，由于與外界相通，留置時間越長，增加感染的幾率越大。胸引管會限制與之相接觸的局部肺復張，隨呼吸運動刺激肺臟層神經末梢，使病人為避免疼痛和不適而減小呼吸運動幅度，增加肺不張的發生。我們在觀察24 h內胸引量有減少的趨勢后，即拔除胸引管，減輕胸引管所帶來的胸部并發癥。術后活動性出血多發生在術后24 h內，因此不影響對術后活動性出血的觀察。

由于我們術中進行了肋間神經冷凍阻滯，減少阿片類止痛藥的使用，且早期拔除了胸腔引流管，鼓勵病人術后早期下床活動。一般術后第1天可活動2 h，第2、3天活動4 h以上。病人早期下床活動有利于刺激肌肉的合成代謝，避免長期臥床引起的肌肉群的丟失。這一措施使血栓形成、肺部感染等并發癥的發生大大減少。

綜上所述，FTS可降低手術治療對病人引起的應激反應，加速病人的康復，但其不是單純追求縮短住院時間，縮短住院時間和節約醫療資源應建立在高水平的醫療治療與護理質量基礎上，需要圍手術期醫生、護士、病人及其家屬的通力合作，讓病人一身輕松地出院才是FTS的最終目的。隨著FTS理念的不斷完善及其應用范圍的擴大，其將為臨床治療帶來更大的裨益。 我們研究發現：FTS方案用于肺癌外科治療效果較好。但本研究只是在肺癌治療中的初步探索，FTS方案中的許多措施應用與肺癌外科還有待進一步改進和完善，以提高肺癌的外科治療水平。