脊髓型頸椎病的一體化康復(fù)治療

楊成林,黎清煒,付春江,欒景斌,潘剛

脊髓型頸椎病(cervical spondylotsis myelopathy,CSM)是由頸椎間盤(pán)退變和相關(guān)病理變化引起的一種脊髓功能障礙型疾病,它是中老年人群最常見(jiàn)的退變性疾病,其病理基礎(chǔ)是脊髓遭受外部壓迫和脊髓血運(yùn)障礙[1]。絕大多數(shù)的學(xué)者研究后認(rèn)為,脊髓型頸椎病的自然病程不可能是一個(gè)良性過(guò)程,如不及時(shí)進(jìn)行有效的治療,病情往往會(huì)呈現(xiàn)發(fā)作性加重[2],最終可嚴(yán)重致殘,其外科手術(shù)治療的價(jià)值是肯定的[3-4]。由于頸椎病的發(fā)展過(guò)程是漸進(jìn)積累所致,不是數(shù)小時(shí)手術(shù)即能完全解決的,尚需術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練,術(shù)后康復(fù)鍛煉與術(shù)中微創(chuàng)操作,才能形成一整套科學(xué)、系統(tǒng)的頸椎病治療方案。隨著一體化治療理念的提出與實(shí)踐[5],術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)該逐漸被重視起來(lái)。自2001年以來(lái),本院對(duì) 68例CSM 患者實(shí)行包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一體化康復(fù)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 68例CSM 患者,其中男性48例,女性20例;年齡33～74歲;病程5個(gè)月～18年;65例呈慢性發(fā)病進(jìn)行性加重,3例急性發(fā)作;肢體感覺(jué)障礙56例;四肢肌力3級(jí)者20例,4級(jí)者43例,5級(jí)者5例;錐體束征陽(yáng)性54例;大小便障礙19例;性功能障礙24例;伴神經(jīng)根型9例。其中1個(gè)節(jié)段23例,分別為C3-4 4例 、C4-59例 、C5-67例、C6-73例;2個(gè)節(jié)段 34 例,分別為C3-59例,C4-619例,C5-76例;3個(gè)節(jié)段11例,分別為C3-65例,C4-76例。孤立及間斷型后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)4例。本組無(wú)連續(xù)性O(shè)PLL。本組所有病例攝等比例X線片,顯示頸椎曲度變直或反曲,受累椎間退變,椎間隙變窄,部分有骨贅形成,MRI示不同程度椎間盤(pán)退變、突出,頸髓受壓,信號(hào)改變。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 術(shù)前訓(xùn)練 入院后由主管護(hù)士指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳痰和正確翻身、使用頸托的方法,如吸煙患者告知馬上停止吸煙,練習(xí)床上大小便。由本科室內(nèi)專職康復(fù)理療師指導(dǎo)患者于術(shù)前4 d行氣管推移訓(xùn)練,左手四指并攏,將氣管推向右側(cè),以四指略超過(guò)中線為止,前 2天每日3次,后2天每日 4次,開(kāi)始時(shí)每次5～10 min,以后逐漸增至60 min而不發(fā)生嗆咳,以適應(yīng)術(shù)中的牽拉和刺激;術(shù)前3 d行手術(shù)體位訓(xùn)練,包括頸部過(guò)伸平臥位的訓(xùn)練;術(shù)前1 d做好頭面部常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。

1.2.1.2 心理準(zhǔn)備 主管醫(yī)師向患者介紹頸椎病的病因、臨床表現(xiàn)、康復(fù)治療方法和預(yù)后,調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,提高心理順應(yīng)性;同時(shí)和家屬做好溝通工作,給予患者有力的精神支持。

1.2.1.3 術(shù)前全身狀態(tài)評(píng)估 術(shù)前對(duì)患者常規(guī)行理化檢查,評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)情況。如有異常,請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)診,待病情平穩(wěn),可以耐受手術(shù)方進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1.4 術(shù)前記錄 術(shù)前參考日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(the standard of Japanese Orthopeadic Association,JOA)記錄上、下肢的功能,肢體及軀干的感覺(jué)的平面,括約肌的功能,為術(shù)后提供依據(jù)。

1.2.2 術(shù)中微創(chuàng)操作 全麻,仰臥、頸部輕度后伸。頸前弧形切口,多節(jié)段頸前斜切口。術(shù)者及一助均頭戴冷光源手術(shù)放大眼鏡。應(yīng)用頸前自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)軟組織顯露椎體,C型臂X線機(jī)定位后,于病變椎間隙上下椎體擰入撐開(kāi)錨定螺絲,安裝撐開(kāi)器,緩慢撐開(kāi),直視下椎間明顯撐開(kāi)、前縱韌帶緊張,C型臂X線機(jī)下亦見(jiàn)狹窄椎間高度明顯撐開(kāi)。用尖刀切除前方纖維環(huán),并用髓核鉗及小刮匙摘除病變節(jié)段髓核,至后方纖維環(huán)時(shí)利用小刮匙小心刮除纖維環(huán)。因椎間撐開(kāi),術(shù)中用刮匙可感受到后縱韌帶彈性,突破一點(diǎn)后即可逐步擴(kuò)大將致壓組織完整切除。同時(shí)用刮匙將上下軟骨板刮除。伴有后縱韌帶骨化者,聯(lián)合應(yīng)用電動(dòng)球磨鉆及小刮匙將骨化組織切除,并可聯(lián)合應(yīng)用球磨鉆、椎板鉗及小刮匙行潛式擴(kuò)大減壓,同時(shí)處理增生致壓鉤椎關(guān)節(jié),徹底解除脊髓及神經(jīng)根壓迫。減壓充分后應(yīng)再調(diào)撐開(kāi)器旋鈕,使椎間再開(kāi)大2 mm。多節(jié)段者同法分別行單獨(dú)間盤(pán)切除,病變節(jié)段椎管潛式擴(kuò)大減壓。常規(guī)暴露髂骨外板,保留髂骨嵴完整形態(tài),不剝離髂嵴附著韌帶及骨膜,于髂嵴下1 cm,鑿取與撐開(kāi)椎間隙等大骨塊,骨塊應(yīng)含髂骨內(nèi)、外骨板,將內(nèi)、外骨板平行于身體縱軸方向置入撐開(kāi)椎間,取下?lián)伍_(kāi)器后,上下位椎體彈性回縮,將植骨塊緊密嵌實(shí),并將鈦板固定于上下椎體。多節(jié)段者用長(zhǎng)鋼板固定。C型臂X線透視證實(shí)植骨鋼板系統(tǒng)安放位置滿意。

1.2.3 術(shù)后處理以及康復(fù)鍛煉

1.2.3.1 術(shù)后處理 主管護(hù)士以及主治醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及面色的變化;指導(dǎo)患者行深呼吸及有效咳痰;術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)口引流液量應(yīng)少于100 ml,若引流液過(guò)多、色鮮紅或創(chuàng)口敷料滲血多、周?chē)植柯∑稹㈩i部增粗、自覺(jué)呼吸困難等,提示有活動(dòng)性出血,需及時(shí)進(jìn)行處理;術(shù)后常規(guī)抗炎、脫水治療5 d。

1.2.3.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 主管醫(yī)師和理療師指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉,具體訓(xùn)練方法:限制頸部過(guò)度屈伸、扭曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng),鼓勵(lì)患者于麻醉清醒后在病床上進(jìn)行四肢肌肉的舒縮運(yùn)動(dòng),包括握拳、屈肘、足趾及踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),并于術(shù)后當(dāng)天逐漸過(guò)渡到雙下肢的屈伸、直腿抬高鍛煉;術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)家屬與患者在床上進(jìn)行四肢的阻力對(duì)抗運(yùn)動(dòng),提高肌力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性;如病情穩(wěn)定,術(shù)后第3天開(kāi)始可在頸托保護(hù)下改為半臥位功能鍛煉;術(shù)后7 d拆線,并于拆線后在頸部堅(jiān)強(qiáng)的外固定架的保護(hù)下逐漸離床活動(dòng)。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)大小便障礙的患者及時(shí)請(qǐng)本院針灸科會(huì)診,由專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行穴位針灸治療。

1.2.3.3 出院后生活指導(dǎo) 在患者出院前,交代出院后平時(shí)生活注意的相關(guān)事項(xiàng):注意臥床休息,枕頭不宜過(guò)高,保持頸椎的自然生理曲度,以頭略向后仰為宜;3個(gè)月內(nèi)坐起以及下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)在頸部支具的保護(hù)下;不可以長(zhǎng)時(shí)間的低頭或仰頭,不宜做劇烈活動(dòng)。術(shù)后2年內(nèi)為每3個(gè)月復(fù)查X線1次,每年復(fù)查MRI 1次。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察比較本組手術(shù)前、后頸椎病變間隙高度[6](見(jiàn)封三彩圖4.1～圖4.2)和脊髓功能,脊髓功能采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[7]。應(yīng)用配對(duì)資料t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

全部病例中50例獲得隨訪,所有患者反應(yīng)都能投入到正常的生活工作中,癥狀明顯好轉(zhuǎn)49例,緩解1例,加重0例。

隨訪患者家屬對(duì)治療的效果的評(píng)分均為滿意。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)X線片顯示全部病例植骨愈合,病變椎間隙骨性融合。本組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分及病變椎間隙高度見(jiàn)表1。

本組無(wú)頸髓損傷、鋼板和螺釘松動(dòng)及椎前血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 本組手術(shù)前后JOA評(píng)分及手術(shù)前后病變椎間隙高度

3 討論

現(xiàn)代的都市辦公室生活和電腦的廣泛使用,使得頸椎病的發(fā)病率明顯升高。脊髓型頸椎病呈緩慢進(jìn)行發(fā)展,加上脊髓受損后往往出現(xiàn)不可逆的改變,治療難度大,效果較差。早期的正確診斷,在保守治療無(wú)效的情況下及時(shí)行手術(shù)治療,以解除脊髓壓迫,保護(hù)和改善脊髓功能,能顯著提高患者的生活質(zhì)量。雖然該疾病逐漸被人們所認(rèn)知以及手術(shù)技術(shù)的日臻成熟,根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),我們發(fā)現(xiàn)所有手術(shù)只是治療CSM過(guò)程中的一個(gè)步驟,因此在理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上我們提出了脊髓型頸椎病的一體化治療這一概念。“一體化”的概念最早是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,是在骨科康復(fù)中廣泛應(yīng)用成功的工作模式,它包含兩方面的含義:①骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、治療師與護(hù)士等組成一個(gè)治療小組;②骨科、康復(fù)科的治療康復(fù)要結(jié)合成為一體[8]。但是在國(guó)內(nèi)很多能夠開(kāi)展頸椎手術(shù)的醫(yī)院存在患者多,骨科醫(yī)師少,康復(fù)醫(yī)師更少的問(wèn)題,而且骨科和康復(fù)科仍是相對(duì)獨(dú)立的科室[9],所以國(guó)內(nèi)難以實(shí)施歐美先進(jìn)的“一體化”工作模式,但這一概念提示我們?cè)诂F(xiàn)有條件下應(yīng)該遵循的一個(gè)很重要的治療的理念——康復(fù)不應(yīng)該視為術(shù)后才開(kāi)始的功能鍛煉,骨科患者的治療應(yīng)該是包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的完整的一體化康復(fù)治療。對(duì)于確診為脊髓型頸椎病并應(yīng)給予手術(shù)治療的患者,手術(shù)前這一階段應(yīng)被視為整個(gè)治療過(guò)程的一部分,并與術(shù)中的微創(chuàng)操作、術(shù)后的康復(fù)治療和功能鍛煉組成一體化的康復(fù)治療過(guò)程。

在手術(shù)過(guò)程中我們使用微創(chuàng)技術(shù)、單純通過(guò)病變椎間隙進(jìn)入,術(shù)中注意保留脊柱前柱終板的完整和強(qiáng)度,不損壞椎體骨質(zhì),最大限度保留頸椎骨性支架結(jié)構(gòu)的完整性,使植骨塊與上下椎體接觸面平整、規(guī)則,嵌合充分、緊密、穩(wěn)固,植骨穩(wěn)定性好,移植骨塊小易于愈合[10,11],因而從整體上加速了植骨融合速度。研究認(rèn)為植骨融合后椎體間隙高度的保持是確保頸椎前路減壓手術(shù)療效的關(guān)鍵因素[12-14]。在傳統(tǒng)脊髓型頸椎病前路減壓手術(shù)基礎(chǔ)上,改良其具體操作方法及器械,應(yīng)用頸前路自動(dòng)拉鉤及椎間撐開(kāi)系統(tǒng),在術(shù)中椎間隙機(jī)械撐開(kāi),后縱韌帶充分緊繃以致突出髓核部分還納,術(shù)中用刮匙刮纖維環(huán)時(shí)可感受到后縱韌帶的彈性張力,手術(shù)安全系數(shù)明顯增加,脊髓損傷幾率減小。同時(shí)術(shù)中椎間高度保留充分,術(shù)后椎間高度不丟失,起到體內(nèi)牽引作用,術(shù)后療效明顯[15]。

很多患者對(duì)脊髓型頸椎病專業(yè)知識(shí)并不是了解得很清楚,大多數(shù)患者都帶有焦慮不安的心情,有的患者及其家屬以極其悲觀消極的態(tài)度對(duì)待治療的結(jié)果,患者往往沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前的常規(guī)食道推移訓(xùn)練,有的患者術(shù)前仍然大量的吸煙,這些都影響到了手術(shù)的療效,甚至有可能導(dǎo)致很?chē)?yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。Fountas等的研究表明前路椎間盤(pán)摘除,椎間融合的術(shù)后26.4個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為19.3%,其中術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為9.5%,術(shù)后血腫形成的發(fā)生率為5.6%[16];Michael的研究則表明,吸煙患者術(shù)后關(guān)節(jié)融合的優(yōu)良率(66%)低于非吸煙患者的優(yōu)良率(81.2%)[17]。本組患者隨訪過(guò)程中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有很明顯的術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)前的醫(yī)患溝通,詳細(xì)地介紹脊髓型頸椎病的治療以及預(yù)后,增加患者的心理順應(yīng)性,充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,進(jìn)行積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備訓(xùn)練能在一定程度上降低術(shù)后的并發(fā)癥,減少患者的痛苦[18]。

脊髓型頸椎病的病理基礎(chǔ)主要為脊髓受到外部的壓迫,這種長(zhǎng)期積聚下來(lái)的病理?yè)p傷不會(huì)由于術(shù)后壓迫的解除而在短時(shí)間的恢復(fù),嚴(yán)重時(shí)甚至難以恢復(fù)。有研究表明系統(tǒng)的功能鍛煉能顯著的促進(jìn)脊髓損傷后功能的恢復(fù)[19]。但是CSM前路手術(shù)患者,如果過(guò)早的頸部鍛煉有可能導(dǎo)致植骨的不愈合、鋼板的松動(dòng),甚至加劇鄰近非固定關(guān)節(jié)的退變程度。因此,對(duì)于這樣的患者我們要制定科學(xué)的、合理的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃。既促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù),又不矯枉過(guò)正。

隨著認(rèn)識(shí)和技術(shù)的提高,脊髓型頸椎病治療應(yīng)該規(guī)范統(tǒng)一。我們認(rèn)為一體化康復(fù)治療的整個(gè)過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)系著治療的成敗和治療效果的優(yōu)劣。術(shù)前的準(zhǔn)備是基礎(chǔ),術(shù)中的微創(chuàng)操作是核心,而術(shù)后的治療以及康復(fù)鍛煉是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脊髓型頸椎病一體化治療這一理念的提出以及實(shí)施有助于發(fā)揮手術(shù)在治療脊髓型頸椎病的極致作用。通過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范治療過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié),把所有的環(huán)節(jié)都緊湊的連接在一起,從而使得治療的效果達(dá)到最大,同時(shí)更加有限的降低手術(shù)的并發(fā)癥,減少患者的痛苦,增加患者的滿意度。

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